Оливер Сакс - Мигрень

«На одном конце этого диапазона находятся те, о ком можно сказать: “Эти люди заболеют независимо от того, что с ними произойдет, независимо от того, что они будут переживать… На другом конце располагаются те, кому можно вынести противоположный вердикт – они, несомненно, избежали болезни, если жизнь не обременила их такой тягостью. Промежуточные случаи обусловлены сочетанием большего или меньшего числа предрасполагающих факторов… с большим или меньшим числом факторов повреждающих”» (Фрейд, 1920).

Подобные чувства часто выражают больные с маниакально-депрессивными состояниями. Характерные для этого страдания циклы проявляются не только регулярными изменениями телесного состояния, они также характеризуются, если можно так выразиться, «моральной цикличностью». В маниакальной стадии больных никогда не терзает совесть, но муки ее, доходящие до степени ненависти и отвращения к себе, до тяжких самообвинений начинаются у больного в депрессивной стадии. Больные рассматривают депрессию как расплату за манию. Точно так же жертвы мигрени рассматривают сильную головную боль как расплату за длительный светлый промежуток.

Возможно, самый показательный пример такого рода – это невосприимчивость, наступающая у больных после окончания кластерной головной боли. Во время приступа больные становятся чрезвычайно чувствительными к алкоголю; однако после завершения кластера они могут принимать алкоголь без всякого вреда. О приближении следующего кластера можно судить по тому, что у больного восстанавливается повышенная чувствительность к алкоголю и его прием вызывает небольшую головную боль за какое-то время до начала спонтанного кластера.

Подобная смешанная совокупность разных возбуждающих обстоятельств способна провоцировать множество аналогичных реакций, например сенную лихорадку. Как в этой связи писал о себе Сидней Смит: «Слизистые оболочки до того раздражительны, что свет, пыль, возражение, нелепое замечание, косой взгляд – да все что угодно – заставляют меня чихать».

этой связи волей-неволей вспоминаются многие еще более странные и уникальные ситуации и условия, которые, как полагают, могут спровоцировать приступ мигрени. В таких случаях извращенная истинная органическая чувствительность имитируется тем, что Лайвинг назвал бы «патологической привычкой», то есть, по сути, условным рефлексом. Можно при этом вспомнить больных «розовой лихорадкой», у которых контакт с бумажной розой вызывает неудержимый приступ чихания.

Нередко больные видят ауру во сне, либо ауры явно или скрыто вплетаются в ткань сновидения. Всегда очень важно поинтересоваться, переживает ли больной такие сновидения. Личный опыт я описываю в книге «Опорная нога», а также обсуждаю этот вопрос в статье «Неврологические сновидения» (MD Magazine, февраль 1991).

Прекрасный пример мигрени, провоцируемой перемежающейся зрительной стимуляцией, приведен в одной из историй болезни Лайвинга, где описан пациент, у которого приступы мигрени возникали только при виде падающего снега.

После окончания первоначального варианта рукописи мне посчастливилось осмотреть пациента (история болезни № 75, приведенная в главе 3), у которого мигренозные парестезии в сочетании с другими симптомами ауры вызывались резонансом повторяющихся с определенной частотой тактильных раздражений.

В таком лечении, как и во многих других случаях ведения пациентов с мигренью, важно подчеркнуть его моральную подоплеку. Сидней Смит, страдавший сенной лихорадкой, подчеркивает аскетический характер лечения: «…Я сам должен заботиться о себе, и эта забота заключается в том, что я не ем то, что мне нравится, и не делаю ничего, что мне хочется делать».

Можно привести бесчисленное множество примеров таких самоподдерживающихся симптомов, проявляющихся реверберацией стимулов и ответов или устойчивым антагонизмом между ними – что-то вроде физиологического эха. Подходящий пример – паркинсонический тремор (реверберация) и паркинсоническая ригидность (устойчивый антагонизм). Во всех подобных случаях надо думать – как при самоподдерживающейся мигрени – об инерции и моменте.

Типичный пример такого периферического вегетативного взаимодействия – гастроколический рефлекс – опорожнение кишечника в ответ на наполнение желудка. Этот универсальный утренний рефлекс опосредуется не центральными механизмами, а прямой передачей сигнала от желудка к кишечнику, «симпатией» между этими двумя отделами пищеварительного тракта.

История истерии дает нам множество примеров того, как происходит слияние ожиданий и симптомов. Так, принадлежавшие Шарко описания истерии способствовали массовому появлению этих симптомов у больных. После смерти Шарко и изменения врачебных взглядов на истерию изменилась и симптоматика этой болезни.

Совсем недавно, во время работы со специалистом по ЭЭГ П.К. Кароланом, мне посчастливилось наблюдать ЭЭГ, снятую у двух больных – однояйцовых сестер-близнецов – во время тяжелой мигренозной ауры со скотомами. В обоих случаях мы видели массивное замедление электрической активности до диапазона дельта-волн (1–3 Гц), ограниченное затылочными электродами. Аномалия исчезла спустя несколько минут после исчезновения скотом и восстановления зрения.

До сих пор мы обращали все наше внимание на формальные и клинические взаимоотношения между короткими мозговыми реакциями и пароксизмами. Рассмотрение разницы между этими реакциями и длительными реакциями выходит за рамки настоящего исследования. Речь, в частности, идет об аффективных и кататонических кризах, хотя на рис. 9 мы показали их неразрывную связь с мигренью, эпилепсией и т. д. Читатель может найти у Блейлера описание переходных кризов в этой пограничной области (которая дополняет пограничную область Говерса) и его заключение (Dementia Praecox, стр. 178) о том, что «…существует непрерывная шкала переходов от истинно органического мозгового криза к ажитированному состоянию». Подобную же непрерывность можно обнаружить и в случае состояний заторможенности: показательная история болезни была представлена Пьером Жане (1921). В ней он описал больного с периодическими пароксизмальными расстройствами сознания в форме более или менее длительных приступов потери сознания. Кульминацией этих приступов стала утрата сознания на пять лет, в течение которых больной находился в состоянии летаргии.