Арусяк Налян - Опасная медицина. Кризис традиционных методов лечения

В одних журналах приведены based-evidenced — доказательные данные о целесообразности применения аспирина для профилактики рака толстой кишки, а в других — о том, что такая рекомендация не совсем обоснована, даже наоборот — безосновательна. И вновь все списывается на субъективный фактор: каким данным поверит врач и станет ли применять эту профилактическую рекомендацию. Многое здесь зависит от ряда подсознательных факторов, включая даже дизайн обложки, авторитетность, толщину, название журнала и даже шрифт, которым напечатано сообщение. Самое удивительное заключается в том, что, как бы мы ни кичились наукой и ее объективностью (что есть особенность декартовской модели науки и мышления), субъективный фактор нашего восприятия очень велик, и доля «веры» в то или иное исследование, факт или авторитет едва ли меньше, чем в религии.

3. Охватить все факторы, наносящие вред и делающие современную медицину больной, почти невозможно. Однако есть еще один грубый фактор, влияющий на объективность и рациональность, на этику и духовную высоту современной медицины. И этим фактором является всевозрастающий компонент бизнеса в медицинских технологиях, науке и фармацевтике, что обобщенно называется «засильем фармацевтических фирм».Так, нередко ими финансируются непрерывное медицинское образование, курсы усовершенствований, научные исследования и конференции. Согласно статистике, только одна фармакомпания в течение года 36 % своей прибыли потратила на маркетинг, общие расходы всех фармакологических фирм на «работу с врачами» составляют 12–15 млрд долларов ежегодно. В США в 2001 году было 90 000 дистрибьюторов лекарств, пропагандистов, «рекламных агентов», в то время как врач перед назначением каждого лекарства должен был бы семь раз отмерить, а сегодня в духе возрождающейся религиозности сказали бы «помолиться», как бы, во-первых, не нанести вреда, а во-вторых — еще и помочь. А компании работают с психикой врачей самыми изощренными методами: от примитивных подарков до спонсирования развлекательных мероприятий, выплаты значительных гонораров за «полезные» для них статьи и т. д.

Именно в силу этих трех факторов:

• специфики медицины как науки и несовершенства статистического метода как основного научного базиса современной медицины;

• роста научной информации и параллельного снижения уровня научной добросовестности;

• растущего воздействия бизнес-фактора во всех областях медицинской индустрии: науке, диагностических технологиях, хирургии и лекарственной терапии — уже заранее можно предсказать исход тех решений, которые сегодня кажутся почти спасением и даже революцией, а именно: доказательная медицина и рациональная фармакология обречены на провал, ибо «Какая польза в напрасных законах там, где нет нравов» (Гораций) и «Любая реформа, кроме моральной, бесполезна» (Томас Карлейл). А до моральной реформы, как я понимаю, еще долог путь человека, называющего себя Homo sapiens — человек разумный. Не он, a Homo purum (человек чистый) или Homo Harmonicus (человек гармоничный) спасет и себя, и планету.

Определяя необходимость внедрения доказательной медицины (ДМ) — evidence based medicine, авторы статей и обзоров приводят такие основные доводы, как объем информации, недостаточная достоверность и добросовестность ее получения, бизнес-фактор и т. д. Фактически метод ДМ является своего рода «ситом», скринингом, просеиванием этой информации или надстройкой высококачественной экспертизы первичной медицинской научной информации с целью помощи врачу в отборе наиболее эффективных средств, медицинских технологий.

Мысль о необходимости обобщений, экспертизы первичной информации зародилась у британского гинеколога-эпидемиолога Арчи Кокрейна в 1972 году и через 20 лет превратилась в общественно значимое явление, затем и организацию — Cochrane collaboration, которая сегодня имеет центры по всему миру и, по сути, является методологическим центром ДМ: совершенствование метаанализа, составление систематизированных обзоров и их распространение.

Вроде с точки зрения логики это и неплохо для того, чтобы «перепахать» массу достоверной и не очень достоверной информации и предложить врачу клинические рекомендации — «золотой стандарт». Однако считать это «панацеей» для нашей больной медицины, революцией в медицине, как это преподносят апологеты метода, конечно же, совершенно неоправданно.

Посмотрите, однако, как об этом пишет в приветственном слове академик: «Внедрение такой стратегии, конечно, приведет к необходимости коренной перестройки во всех областях медицины, начиная с учебного процесса, кончая управлением здравоохранения. Однако, как бы ни были велики затраты, их, безусловно, можно считать доказательно оправданной необходимостью». А затраты на самом деле очень велики. Отметим, что стоимость этого высококвалифицированного экспертного труда составляет: 100 страниц таких рекомендаций — 500 000–750 000 долларов. А посмотрите национальные формуляры и ежегодные сборники по доказательной медицине: многие состоят из 500–700 страниц, затем международные издания дублируются в национальные варианты и т. д. Все это обходится человечеству в миллиарды долларов.

Думаю, делать надстройку на кривые сваи медицины не стоит. На те же средства можно было бы капитально перестроить здравоохранение: проект нашей панацеи, нашей революции в медицине будет приведен далее.

На встречах и семинарах по доказательной медицине ее представляют как нечто особенно важное, новое, от чего ожидают огромные полезные последствия. Так чем же она отличается от простого «творческого подхода к медицине»?

Давайте рассмотрим известные основополагающие, базисные шаги ДМ.

Шаг 1 : сформулируйте правильный клинический вопрос.

Шаг 2: найдите самые актуальные и надежные исследования.

Шаг 3: оцените достоверность и полезность найденной информации.

Шаг 4: примените результаты в клинической практике.

Если бы не знать, что речь идет об «информации» вне врача, в научной литературе и сети Интернет, то можно было бы подумать, что эти 4 шага относятся к фазам клинического мышления врача в каждом конкретном случае. Что еще делает врач, если не формулирует задачу, находит необходимые, самые надежные исследования для ее уточнения, проводит их, затем оценивает достоверность и полезность найденной информации и, наконец, применяет эти результаты в клинической практике? Разница только в том, что он проделывает эту работу внутри себя, в собственном биокомпьютере, где слились в единый сплав знание, опыт и интуиция, что, вероятно, и есть клиническое мышление. И если у врача его нет, он и в мире информации не сумеет отыскать достоверных данных и мыслить «рационально фармакологично». И если все это делается для того, чтобы облегчить доступ врача к достоверной международной информации, то, мне кажется, что этот труд весьма малоэффективен. Врач, который умеет ею пользоваться через книги, сумеет и через кокрейновскую библиотеку [14] Библиотека Кокрейна — международная некоммерческая и независимая организация, посвященная составлению обновляемых обзоров с оценкой степени достоверности различных методов лечения. , а тот, кто не привык читать и мыслить, а лекарства и диагностические методы применяет сообразно рекламе или выгоде заключенной сделки, вряд ли станет штудировать стоящие миллионы долларов справочники по доказательной медицине и формуляры по рациональному использованию лекарственных средств.