Владимир Цыркунов - Биопсия печени

Больные, у которых в результате ИФТ отмечено отсутствие редукции признаков воспаления и фиброза в печени или имелось их усиление (больные без МО), с нашей точки зрения, бесперспективны в плане повторной ИФТ, эти больные должны использовать неспецифические (гепатопротективные, противофиброзные, антиоксидантные) препараты и ожидать появления новых групп медикаментов для терапии ХГС.

Определение предикторов ответа на ИФТ – важный аспект, позволяющий подобрать индивидуальную схему лечения для каждого больного. Был проведен корреляционный анализ (корреляция Спирмена) для оценки предикторной ценности морфологических критериев для прогноза ВО и МО на ИФТ в группе из 50 больных (таблица 13). Как видно из таблицы 13, не обнаружено корреляции между основными морфологическими критериями воспаления и частотой ответа на ИФТ. В то же время, степень фиброза до ИФТ и возраст больных имели достоверную обратную корреляцию с частотой ВО.

Таблица 13 – Уровни корреляции морфологических критериев до ИФТ больных ХГС с достижением ВО и МО на ИФТ.

Примечание:

СН – ступенчатые некрозы.

ЛН – лобулярные некрозы.

ВИПТ – воспалительная инфильтрация портальных трактов.

ИГА – индекс гистологической активности.

ИФТ – интерферонотерапия.

Таким образом, больные молодого возраста с отсутствием или минимально выраженным фиброзом до ИФТ имеют значительно более высокую частоту ответа на ИФТ, что обосновывает целесообразность ИФТ у этой категории больных. Данное заключение вступает в противоречие с высказанными ранее рекомендациями по отсрочке ИФТ при незначительно выраженном фиброзе печени у больных с 1 генотипом HCV. Однако следует учесть, что данные результаты проведены без учета генотипа HCV, что не позволяет делать окончательные выводы.

Для оценки прогрессии фиброза печени у больного ХГС без ЦП БП, выполненные с интервалом в 2–3 года, позволяют более определенно высказаться о риске прогрессии фиброза печени и о необходимости подключения специфической терапии, в случае увеличения выраженности фиброза за указанный промежуток времени.

В ряде клинических исследований было показано, что клинические предикторы формирования ЦП оказались неинформативными приблизительно у 1/3 больных ХГС. Поэтому при отсутствии менее инвазивных тестов для оценки прогрессии фиброза – БП остается «золотым стандартом» в оценке тяжести поражения печени.

Однако необходимо помнить, что БП в силу так называемых «ошибок попадания» может давать ложное представление о характере процесса в печени в 15–65% случаев. Ключевым фактором, обеспечивающим информативность морфологического исследования для оценки стадии фиброза печени, является размер полученного образца печени при биопсии. Так, в последних публикациях подчеркивается, что биоптат печени должен быть не менее 2 см и содержать 10–15 портальных трактов. Заключения морфолога по образцу печени менее 0,5 см могут давать гипердиагностику ЦП. Это связано с тем, что в подкапсульном пространстве печени на расстоянии 0,5 см имеются стромальные септы, отходящие от капсулы печени в паренхиму, что может быть ошибочно расценено как цирротические септы и ложные дольки. Поэтому морфологи должны обучать клиницистов и радиологов, выполняющих БП в отношении размера биоптата. Рекомендуется использовать достаточно длинные иглы для биопсии или при необходимости выполнять повторные уколы.

При сравнении информативности БП и биохимических маркеров фиброза последние уступают в точности диагностики фиброза печени. Так, комплекс биохимических маркеров для оценки фиброза и гистологической активности воспаления в печени, разработанный специально для ХГС, – FibroTest–ActiTest (FT–AT) – у 15–20% больных существенно занижает или завышает стадию фиброза. Совместное использование Фибро–теста и такого неинвазивного метода оценки фиброза, как эластография печени, повышает точность диагностики фиброза печени у больных с ранними стадиями фиброза печени и на стадии ЦП, но имеет относительно низкую информативность для оценки промежуточных стадий фиброза печени, что подтверждает актуальность БП в таких ситуациях.

Имея общие пути передачи, оба вируса встречаются у 75–80% больных при парентеральном механизме передачи инфекции. Многие клинические исследования, проведенные в последние 10 лет, подтвердили, что вирусы оказывают взаимно отягощающее влияние и усугубляют течение каждой инфекции. Так, ВИЧ способствует ускорению прогрессии НСV, что проявляется в сокращении сроков развития ЦП и гепатоцеллюлярной карциномы (НСС), повышает риск «печеночных» причин смерти. С другой стороны, НСV способствует ускорению развития стадии СПИД, повышает риск смерти больных, частоту госпитализаций и возникновений оппортунистических инфекций. Кроме того, при назначении ВААРТ сопутствующая НСV–инфекция создает дополнительные «проблемы» в мониторинге больных, так как повышает риск гепатотоксичности антиретровирусных препаратов, а также у части больных способствует возникновению синдрома реконструкции иммунной системы в виде обострения и декомпенсации функций печени. БП является наиболее точным методом, позволяющим оценить гистологическую активность и стадию фиброза у больных с коинфекцией для принятия решения об ИФТ.

На рис. 24 представлена микрофотография биоптата печени больного К., 28 л. (ист. б–ни № 2120, 2001 г.).

Рисунок 24 – Д–з: ХГС, умеренной активности. Оценка по Knodell: внутридольковые изменения – 3 балла, ступенчатые некрозы – 3 балла, воспалительная инфильтрация портальных трактов – 4 балла, фиброз – 1 балл. Окраска гематоксилином и эозином. Х100.

Несколько «неожиданным» показанием для БП у больных с ко–инфекцией ВИЧ/НСV является этиологическая верификация поражений печени, обусловленных сопутствующими оппортунистическими инфекциями, которые активизируются на фоне иммунодефицита. В таких ситуациях БП информативна для диагностики туберкулезного гепатита, микозных поражений печени и т.д.