Владимир Цыркунов - Биопсия печени

На рис. 25 представлена микрофотография печени больной с ко–инфекцией ВИЧ/НСV, осложнившейся внелегочным туберкулезом с поражением печени, селезенки, поджелудочной железы. Верификация туберкулезного поражения печени была осуществлена по результатам морфологического исследования печени посмертно.

Рисунок 25 – Больная Я., 34 года. Диагноз: ко–инфекция ВИЧ и HCV; туберкулезная гранулема в портальном тракте. Окр.: гематоксилином и эозином. Х200

, что HCV обладает выраженным онкогенным потенциалом. Так, в странах Западной Европы и США гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) в 70% случаев является исходом хронической HCV–инфекции. В последние 10 лет отмечается отчетливая тенденция к росту частоты ГЦК во многих развитых странах (США, Великобритания, Австрия, Германия), что объясняется ростом HCV–инфекции. Стремительное увеличение числа больных с ко–инфекцией (ВИЧ/HCV) приведет в ближайшее время к росту случаев ГЦК среди этих больных, так как ВИЧ–инфекция способствует развитию ГЦК в среднем через 10 лет после инфицирования, часто у больных моложе 40 лет. Проблема ранней диагностики ГЦК является актуальной проблемой и для РБ. Так, при анализе качества диагностики ГЦК у 102 больных в РБ установлено, что диагностика ГЦК на ранней стадии (TI и TII) была осуществлена только у 13,7% больных.

По современным представлениям (Барселонские критерии, 2005), БП не является первым этапом в дифференциальной диагностике ООП. На начальном этапе диагностики ГЦК приоритет отдается серологическим маркерам онкогенеза (альфа–фетопротеин, L–фракции, дес–гаммакарбоксипротромбин) и методам визуализации. В зависимости от размера выявленного узла, обнаруженного в печени больного с циррозом, рекомендуется использовать различные методы визуализации (компьютерная томография, ядерно–магнитный резонанс, ангиография и т.д.), позволяющие оценить характер кровоснабжения и природу образования в печени. БП подключается на завершающем этапе диагностики, когда исключена сосудистая, паразитарная и другая природа узла, отмечается быстрое увеличение размеров образования или результаты визуализации являются сомнительными. Проспективный анализ практического применения барселонских критериев у больных с обнаруженными узлами при УЗИ печени показал, что использование 2 техник визуализации УЗИ+компьютерная томография (КТ) позволило выявить ГЦК размером от 1 до 2 см у 18% обследуемых, а ГЦК размером более 2 см – у 84%. Проведение биопсии узлов для подтверждения ГЦК позволило подтвердить опухоль в 11% и 5% случаев, соответственно. Таким образом, несмотря на совершенствование и развитие различных методов визуализации, роль морфологического исследования в диагностике ГЦК не потеряла своей актуальности и в настоящее время. ООП размером от 1 до 2 см, являющиеся гиповаскуляризированными при выполнении визуализации, часто представляют из собой так называемую очень раннюю стадию ГЦК, и должны быть изучены морфологически.

Показаниями для проведения БП у больных с подозрением на наличие ГЦК являются:

■ диагностика фоновой патологии печени – наличие или отсутствие цирроза печени для выбора наиболее оптимальной терапии для больного.

■ прицельная биопсия узла в печени для верификации ГЦК выполняется при следующих состояниях: увеличивающийся в размере узел на фоне цирроза печени; отсутствие характерной для ГЦК гиперваскуляризации узла размером более 1 см при проведении визуализации; наличие быстрорастущих узлов в нецирротической печени при нормальных показателях АФП.

Морфологическое исследование узлов печени должно выполняться опытным патологом. Отсутствие признаков ГЦК в биоптате требует дальнейшего динамического наблюдения узлов с использованием методик визуализации и при необходимости повторных БП.

Морфологическое исследование узлов печени позволяет провести дифференциальную диагностику с различными другими злокачественными и доброкачественными новообразованиями печени, определиться со степенью дифференцировки опухоли и критериями прогноза терапии ГЦК (рис. 26).

К неблагоприятным морфологическим критериям прогрессии ГЦК и отсутствия эффективности терапии относят:

■ диффузный, массивный и мультиузловой морфологический тип опухоли.

■ низкодифференцированный гистологический тип опухоли.

■ отсутствие капсулы опухоли.

■ инвазию печеночных сосудов.

■ наличие внутрипеченочных метастазов (микросателлитов – рис. 27).

■ наличие очагов размягчения, кровоизлияний и некрозов в ткани опухоли.

■ инвазию желчных протоков, что иногда может приводить к механической желтухе.

■ III или IV стадии НСС по классификации TNM.

Рисунок 26 – Гепатоцеллюлярный рак (G1). Окр.: гематоксилином и эозином. Х200

Рисунок 27 – Микросателлит гепатоцеллюлярного рака (G2) с очагом некроза опухоли. Окр.: гематоксилином и эозином. Х200.

Необходимо учитывать, что использование БП для диагностики опухолей печени связано с высоким риском «рассеивания» злокачественных клеток. В случае необходимости БП рекомендуется тонкоигольная аспирационная БП под контролем УЗИ или КТ (ТИБП). ТИБП безопасна как для онкологических больных, так как исключает «рассеивание» атипичных клеток, так и при сосудистых и эхинококковых поражениях печени.

Хроническая НСV–инфекция является одним из показаний для проведения трансплантации печени. БП позволяет наиболее достоверно оценить состояние печени потенциального донора, принять решение о возможности проведения трансплантации. Практически у всех НСV–инфицированных реципиентов печени в первые недели после пересадки происходит повышение сывороточного уровня РНК НСV, что связано с проведением иммуносупрессивной терапии и активации хронической НСV в периферических мононуклеарах крови, клетках костного мозга и других внепеченочных сайтах репликации вируса у реципиента, что в результате приводит к инфицированию донорской печени. В такой ситуации БП является наиболее информативным методом оценки состояния пересаженной печени. Кроме того, БП позволяет наиболее точно оценить эффективность проводимой противовирусной терапии НСV–инфекции после трансплантации печени, решить вопрос о необходимости повторной пересадки печени.