Хайдер Варрайч - Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Когда атеросклеротическая бляшка вскрывается в коронарной артерии, она провоцирует инфаркт миокарда – три четверти инфарктов происходит именно по этой причине [45]. Когда то же самое случается в каком-нибудь сосуде мозга, это приводит к инсульту и утрате функций той части мозга, которую этот сосуд питал. И в целом разрыв бляшки – виновник множества внезапных смертей.

Почти у всех – если не у всех вообще – взрослых людей есть бляшки в каких-то из важнейших сосудов тела. Почему некоторые бляшки разрываются, а некоторые – нет и почему у одних людей это случается чаще, чем у других? Проблема в том, что разрыв бляшки редко возникает на тех участках сосудов, где этих самых бляшек больше всего, так что предсказать его очень трудно. И далеко не самые крупные бляшки, сильнее других преграждающие ток крови, оказываются самыми опасными. Почему же это происходит? Отчего тем тихим осенним днем бомба замедленного действия в сердце Эйзенхауэра вдруг решила рвануть?

Есть ряд особенностей, из-за которых некоторые бляшки более склонны к повреждению [46] Stefanadis C., Antoniou C. K., Tsiachris D., Pietri P. Coronary Atherosclerotic Vulnerable Plaque: Current Perspectives. Journal of the American Heart Association. 2017;6. . Относительно тонкая фиброзная оболочка и большое число мертвых клеток в центре – самые явные черты таких кандидатов. Также спровоцировать разрыв бляшки могут некоторые факторы окружающей ее среды, такие как специфический характер тока крови на этом участке сосуда и конкретно вокруг самой бляшки.

Самой большой загадкой атеросклероза всегда была не его кульминация, когда люди вдруг опускаются на корточки, не в силах вдохнуть, заговорить и пошевелить руками или ногами, ничего перед собой не видя, а иногда просто падают на землю без сознания, – нет, самой большой загадкой было и остается начало заболевания: то, как здоровый эндотелий превращается в нечто совсем иное.

За последние десять лет мы стали лучше понимать, какие процессы ведут к возникновению в организме человека этой мины замедленного действия, ответственной за большинство смертей во всем мире. Роль, которую наша иммунная система – сложный защитный механизм, неусыпно оберегающий наш внутренний мирок от большого и страшного внешнего мира, – играет в порождении атеросклероза, становится наконец вполне ясной. Чтобы разобраться, почему воспаление – физическая реакция иммунной системы на внешнюю реакцию – может в некотором смысле быть главной угрозой человеческой жизни, нужно вновь обратиться к нашим самым далеким предкам.

Шесть миллионов лет назад наши обезьяноподобные прародители бродили по лесам Восточной Африки, в любую минуту рискуя оказаться на грани вымирания. Весь день они были на ногах, в постоянном движении. Рацион у них по большей части был вегетарианский: они питались фруктами, листьями, орехами и кореньями [47], [48] Pijl H. Obesity: Evolution of a Symptom of Affluence. Netherlands Journal of Medicine. 2011;69:159–66. . Вся эта пища была в основном углеводной, и гликемический индекс у нее был низкий, то есть она медленно переваривалась и лишь слегка повышала уровень сахара в крови. Затем климат изменился, и леса превратились в засушливые саванны – тогда наши предки перекочевали на побережье. Здесь их рацион изменился: они стали охотиться на животных и потреблять все больше белками и жирами. Так они перешли от углеводной пищи к пище, богатой белком и жиров. Считается, что это изменение рациона привело к увеличению нашего мозга – процессу под названием «энцефализация» [49] Fish J. L., Lockwood C. A. Dietary Constraints on Encephalization in Primates. American Journal of Physical Anthropology. 2003;120:171–81. . А дальше, как говорится, уже совсем другая история: почти 300 000 лет назад настала эпоха человека разумного [50].

В прошлом люди жили совсем иначе, и последствия того образа жизни мы ощущаем по сей день. В хорошие времена все было отлично, но плохие времена могли быть такими, что хуже просто некуда. Порой нашим предкам везло на сытную добычу, но, когда ждать следующей, было неясно. Без сельского хозяйства у людей не было стабильного источника питания. Есть мнение, что эти колебания между пирами и голодовками привели к отбору так называемых бережливых генов, которые способствовали тому, чтобы организм запасал питательные вещества, а не выводил их излишки с мочой [51]. Так как мы потребляли очень мало сахара, эволюция отбирала гены, подавляющие активность инсулина – гормона, который снижает концентрацию сахара в крови. Это имело огромное значение для нашего мозга, который, в отличие от всех остальных органов, получает энергию исключительно из сахара. Хотя его масса составляет лишь 2 % от общей массы тела, он использует половину всего поступающего с пищей сахара. И вполне вероятно, что для того, чтобы нашему организму, и в особенности мозгу, хватало питания, мы стали эволюционировать в сторону подавления секреции инсулина – гормона, снижающего концентрацию сахара в крови. Предположительно, это одна из причин, почему инсулинорезистентность – центральная проблема диабета – сохранилась в ходе эволюции [52] Stern M. P. Diabetes and Cardiovascular Disease. The “Common Soil” Hypothesis. Diabetes. 1995;44:369–74. , [53] Fernandez-Real J.M., Ricart W. Insulin Resistance and Inflammation in an Evolutionary Perspective: The Contribution of Cytokine Genotype/Phenotype to Thriftiness. Diabetologia. 1999;42:1367–74. .

Однако впоследствии этот бережливый генотип обернулся против нас, поскольку легкодоступная еда с высоким содержанием простых сахаров и высоким гликемическим индексом в сочетании с нашим в разы менее активным образом жизни привели, судя по всему, к глобальной эпидемии ожирения и диабета [54]. Ожирение и диабет – проблема не только богатых стран, они все чаще встречаются и в странах с низким уровнем дохода. Во время учебы в Пакистане я обследовал школьников в Карачи, самом большом мегаполисе нашей страны, и обнаружил, что четверть детей истощены, а еще четверть, напротив, имеют лишний вес или страдают ожирением [55] Warraich H. J., Javed F., Faraz-Ul-Haq M., Khawaja F.B, Saleem S. Prevalence of Obesity in School-Going Children of Karachi. PLOS ONE. 2009;4: e4816. . И диабет, и ожирение – одни из главных факторов риска для развития атеросклероза.

Атеросклероз выдают за современную болезнь, побочный эффект меняющегося мира, в котором мы стали есть, работать, перемещаться и жить совсем не так, как раньше. Но, как мы понимаем сейчас, он преследует нас как минимум несколько тысяч лет.

19 сентября 1991 г. одна немецкая пара, взобравшись в австрийских Альпах на высоту 3000 с лишним метров, наткнулась на человеческое тело – оно лежало ничком и наполовину вмерзло в лед. Туристы продолжили свой путь и сообщили о находке властям, когда достигли хижины для отдыха. На следующий день в горы был направлен австрийский жандарм, но ему удалось высвободить тело изо льда лишь наполовину, а потом погода испортилась и работу пришлось прервать. Потребовались еще два дня и усилия множества скалолазов, которые разбивали и кололи лед ледорубами, зубилами, лыжными палками, топорами, дубинками, камнями и отбойным молотком, прежде чем находку удалось извлечь. Только тогда все поняли, что это не недавно погибший альпинист, а древняя мумия. Сейчас мы знаем, что ледяной человек Этци, как его прозвали после обнаружения, является древнейшим из найденных мумифицированных тел. Он умер примерно 5300 лет назад и на удивление хорошо сохранился благодаря глыбе льда, которая тысячи лет была его хрустальным гробом [56], [57] Keller A., Graefen A., Ball M., et al. New Insights into the Tyrolean Iceman’s Origin and Phenotype as Inferred by Whole-Genome Sequencing. Nature Communications. 2012;3:698. .