Гуго Глязер - О мышлении в медицине

Это частично связано с развитием фармакологии и фармации, в которых в последние годы наблюдается исключительный подъем. В то время как в начале XX века перечень лекарств, бывших в распоряжении практического врача, был весьма ограничен, теперь число таких препаратов необозримо. Можно даже говорить об излишествах в этой области; к этому изобилию лекарств привело бурное развитие фармацевтической промышленности, но так как мы должны признать их значение для здоровья и жизни, то мы не можем назвать это нездоровым явлением. Следует принять во внимание также и то, что в последние годы фармацевтическая промышленность взяла на себя задачу, которая в сущности входит в компетенцию университетов, государства и общественности в целом. В медицине необходимо движение вперед, а без исследований оно невозможно.

Помощь исследованию и науке со стороны государства и общества во многих странах и даже в странах с благоприятной конъюнктурой ничтожна, совершенно недостаточна. Здесь распространяться на эту тему не следует, но мы должны заявить, что для медицины эту задачу, пренебрегаемую государством, взяла на себя фармацевтическая промышленность и выполняла и продолжает выполнять ее с наилучшим успехом.

Решительно все крупные достижения в области фармации, начиная от сальварсана и до пенициллина и кортизона включительно, принадлежат частным, коммерческим предприятиям, и если принять во внимание, что одна из больших фирм предоставила в течение одного года для исследовательской работы 150 млн. германских марок, то такую деятельность надо с благодарностью признать, но также и помнить, что при этом на рынок выпускается множество медицинских препаратов. Не все эти препараты безусловно необходимы, так как многие из них похожи один на другой, но это не изменяет дела; ненужное исчезает само собой.

Применение новых лекарств ограничивается также и — тем, что многие из них оказывают побочное действие, нежелательное или даже вредное и притом проявляющееся только с течением времени; при этом не следует думать о контергане (талидомид), стоящем особняком.

Нежелательные побочные действия наблюдались и при применении лекарств, существовавших раньше. Мы знаем, что хинин вызывает шум в ушах, что наперстянка дает кумуляцию и редкий пульс. Побочные действия современных лекарств стали особой темой уже ввиду множества этих последних.; Кроме того, и химиотерапия послужила источником многих проблем. Врачи должны помнить о возможности побочных действий и быть готовы к тому, что многие синтетические лекарства обладают побочным действием; они должны в соответствующей форме об этом предупреждать больных.

Значительная часть новых препаратов весьма неблагоприятно действует на желудок и кишечник и, хотя это само по себе не является дурным последствием, больные все–таки часто перестают принимать назначенное им лекарство, так как не переносят его. Затруднительное положение возникает только в том случае, если такое лекарство спасительно для жизни и с его побочными действиями приходится по возможности мириться. У больных часто наблюдается аллергическая реакция на пенициллин; об этом уже имеется значительная литература. Нельзя забывать и о действии лекарств на печень. Разумеется, многое зависит и от конституции больного; большинство вообще плохо переносят химические препараты и поэтому избегают их принимать.

Великое правило — прежде всего не наносить вреда! — здесь следует соблюдать особенно строго, и сведущий врач обязан взвесить все положительные и отрицательные стороны применения того или иного лекарства. Современная медицина весьма часто ставит врача в положение, когда он должен делать выбор между благом больного и риском, особенно при повторном применении сильно действующих средств. В интересах больного перед назначением этих последних врач должен без ложного стыда справиться в литературе насчет их побочных действий.

С увеличением числа лекарств должно было повыситься и число их побочных действий, и так как в настоящее время едва ли возможно возвратиться к применению небольшого числа лекарств, как это было в прошлом, то нужно уделять много внимания проблеме нежелательных или вредных побочных действий. В этой связи следует упомянуть также об опыте «placebo», посредством которого мы можем получить представление об истинном действии данного лекарства (объективирование действия лекарства). Если мы назначаем больному, страдающему определенными расстройствами, лекарство, от которого мы ожидаем благотворного действия, то мы вначале не знаем, лекарство ли как таковое подействовало на больного, или же успех следует приписать силе внушения со стороны лекарства или со стороны врача, или же произошло самоизлечение. Итак, если мы одному больному дадим тот или иной препарат, а другому, у которого наблюдаются такие же симптомы, дадим вполне безразличное средство («placebo»), то возможны сравнения и соответствующие выводы. В этом и заключается опыт «placebo». При этом мы также видим, не дает ли данное лекарство побочных действий, неблагоприятных уже в начале лечения или после более продолжительного приема.

Это относится ко всем группам лекарств, а особенно к лекарствам, навеянным совершенно новыми мыслями. Разительным примером таковых служат так называемые психофармакологические средства; они действуют на психику и применяются главным образом в психиатрии и неврологии. Препараты эти часто приходится давать очень долго, и поэтому вопрос об их побочных действиях особенно важен; кроме того, объективная оценка их действия весьма трудна, вследствие чего прибегают к особому виду опыта (так называемый двойной слепой опыт).

О побочных действиях антибиотиков кратко уже говорилось. Эти средства приобрели огромное значение в практической медицине; они применяются повседневно, и поэтому особенно важно, чтобы врачи хорошо знали их побочные действия и возможности нанести ими вред. Так, по сообщению уролога, у 5 из 40 больных, получивших большие дозы пенициллина, наблюдались тяжелые явления: у одного наблюдалась потеря сознания с судорогами, у 2 — эпилептические припадки с прикусыванием языка, у 2 — боли в сердце и суставах. Подобных осложнений удавалось избегнуть в тех случаях, в которых имелось увеличенное содержание остаточного азота в крови, т. е. нарушение функции почек; в таких случаях дозы пенициллина следует уменьшать. Пенициллин оказывал также и токсическое побочное действие, часто сопровождавшееся поражением костного мозга, и вызывал аллергические реакции, выражавшиеся главным образом в явлениях со стороны кожи; но аллергические реакции могут выражаться и в тяжелом шоке, а также и во вспышке грибкового заболевания, иногда вплоть до тяжелого так называемого грибкового сепсиса. Очень неприятным побочным действием антибиотиков является изменение кишечной флоры: обитающие в кишечнике бактерии поражаются или уничтожаются, вследствие чего страдает выработка витаминов и поступление их в организм и развиваются явления авитаминоза или суперинфекция стойкими бактериями.