Геннадий Аверьянов - Психосоматика. Психотерапевтический подход

Наконец, необходимо учитывать и тот факт, что в условиях хронического социально-психологического стресса, который переживает каждый гражданин РФ, любое соматическое заболевание может стать для него серьезным психотравмирующим фактором, вызывающим целый комплекс психопатологических реакций, которые в свою очередь способны приводить к ухудшению соматического состояния пациента. Для минимизации этого нежелательного эффекта тактика терапевтического взаимодействия должна учитывать целый комплекс существенных психологических моментов, однако необходимой информации по данному вопросу врачи общей практики, как правило, не имеют. При наличии же психических расстройств и акцентуаций характера положение осложняется многократно, поскольку такие пациенты склонны к быстрому формированию развернутых нозогений, фиксируются на своих недомоганиях, ипохондризируются и становятся настоящей «головной болью» для врачей общей практики.

Учитывая все эти моменты, актуальность дополнительного образования врачей общей практики по вопросам психопатологии, пограничной психиатрии, медицинской психологии и порядку организации соответствующих служб не вызывает сомнений. Значимость этой проблемы подтверждается и данными многочисленных клинико-эпидемиологических исследований. Показано, что три четверти пациентов с психическими расстройствами разного уровня так и не попадают в поле зрения психиатров и психотерапевтов, осаждая территориальные поликлиники (Остроглазов В.Г., Лисина М.А., 1990). По разным данным, от 30 до 50 % лиц, обращающихся за помощью в поликлиники и стационары, страдают не соматическими, а пограничными психическими расстройствами, а у как минимум 25 % пациентов с действительным соматическим страданием значительную роль в клинической картине играют симптомы психического расстройства (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). Кроме того, необходимо принять во внимание, что указанные данные, как правило, не учитывают пациентов с психосоматическими и соматогенными психическими расстройствами. До 70 % больных, находящихся в обычных стационарах, нуждаются либо в консультации, либо в лечении психиатра или психотерапевта (Рубина Л.П., 1999). Отсутствие данной специализированной помощи приводит к диагностическим ошибкам, хронизации патологических процессов, длительному и зачастую безрезультатному лечению пациентов, которое в среднем продолжается от 8 до 9 лет – до обращения нуждающегося к специалисту психиатрической специальности. Некоторые данные клинико-эпидемиологических исследований приведены в таблице № 1.

Этот вопрос имеет и свою обескураживающую экономическую сторону: при очевидном дефиците финансовых средств, выделяемых на нужды здравоохранения, на обследование и непсихиатрическое «лечение» пациентов с пограничными психическими расстройствами затрачиваются огромные материальные ресурсы. Такие пациенты регулярно вызывают к себе бригады «Скорой помощи», пытаются попасть на прием ко всем специалистам территориальной поликлиники, проходят бесчисленное множество разнообразных обследований, зачастую многократно госпитализируются в общесоматические стационары. Оказываясь в конечном итоге на приеме у психиатра-психотерапевта, они предлагают ему «ознакомиться» с целыми стопками анализов, медицинских заключений, записей и выписок, однако всех этих экономических затрат на исследования и госпитализацию можно было бы благополучно избежать, если бы соответствующий визит был сделан своевременно.

Понятие «психосоматика» («психосоматическая медицина») получило в настоящее время множество самых разнообразных, зачастую противоречащих друг другу толкований, что неоправданно дискредитировало системный подход. Вместе с тем актуальность проблемы психической патологии в практике врача общего профиля требует установления определенности в данном вопросе. Настоящие методические рекомендации призваны ответить нуждам практической медицины, структурировать психическую патологию, с которой встречается врач общего профиля, [1]осветить вопросы клиники и дифференциальной диагностики психических расстройств, встречающихся в практике врача общего профиля, формы и методы работы с данными пациентами в психиатрическом и психотерапевтическом аспекте, а также порядок организации соответствующей помощи.

Понятие «клинической картины болезни», несмотря на всю свою объективность, таит и некоторую двусмысленность. «Клиническая картина» одного и того же заболевания с точки зрения психиатра (психотерапевта) существенно отличается от «клинической картины», которую наблюдает врач другой специальности (терапевт, невропатолог и др.). Зачастую эти «картины» различаются крайне существенно, поскольку значительное число психических расстройств проявляется в первую очередь соматическими жалобами, а соматические заболевания могут приводить к психическим расстройствам, что вносит существенную путаницу. Кроме того, поскольку нервная система осуществляет регуляторную функцию в отношении внутренних органов и систем организма, то психические нарушения могут обусловливать и возникновение объективных, верифицируемых симптомов телесного страдания, однако никак нельзя забывать о психической природе подобных недомоганий.

Таким образом, необходимо выделять, с одной стороны, психические расстройства с соматическими проявлениями, а с другой стороны – соматические заболевания, где существенную роль (как в этиопатогенезе, так и в клинической картине) играют психические факторы. Две данные группы позволяют систематизировать психические расстройства, встречающиеся в практике врача общего профиля: первые – психические расстройства с соматическими проявлениями – должны рассматриваться как «профильные» для психиатров и психотерапевтов заболевания, вторые – соматические заболевания с психической обусловленностью и клиникой – являются прерогативой врачей общего профиля, однако требуют привлечения к участию в терапевтическом процессе психиатров и психотерапевтов. [2]