П.А.Сарапульцев - Как реорганизовать российское здравоохранение с точки зрения либерала

В Англии для сокращения объёма стационарной помощи даже введён “принцип фондодержания”, позволяющий собранию врачей общей практики “самим решать, сколько денег отдать на стационар”. Кстати эффективность экономии на уменьшении неоправданной стационарной помощи общепризнана и активно внедряется в большинстве систем здравоохранения мира, но не у нас. В России средний показатель обеспеченности койками в стационарах на 2006 год составлял 9,72 койки на 1000 человек, доходя до 25,4 в отдельных регионах, в то время как во Франции, в которой количество коек больше, чем в других государствах Евросоюза, данный показатель составлял лишь 6,9 коек на 1000 человек.

Сокращение коек в стационарах краткосрочного лечения обычно осуществляется за счёт за счет преобразования стационарных коек в койки стационаров на дому. В первую очередь подобный подход применяется к больным с хроническими заболеваниями, требующими не неотложной помощи, а постоянного контроля над лечением, что в свою очередь обеспечивается применением портативных мониторов, датчиков и регулярным контролем, осуществляемым подготовленными медицинскими сёстрами. При подготовке подобной реформы вполне оправдано использование опыта бывшей советской Эстонии, сумевшей осуществить переподготовку врачей терапевтов на врачей общей практики за несколько лет и добившейся тем самым не только снижения затрат, но и снижения смертности, заболеваемости и госпитализации. Понятно, что введение подобного принципа возможно только после достижения достаточно высокого уровня подготовки российских поликлинических врачей, поскольку в настоящее время, по мнению клинических врачей, не более 30% госпитализированных больных получают квалицированное лечение в амбулаторном звене.

Очень серьёзной проблемой России является также проблема недофинансирования, поскольку в системе ОМС концентрируются только 40-60% средств, необходимых для реализации базовой программы ОМС (22), причём 90% средств ОМС уходит в фонд заработной платы, а муниципальные бюджеты не в силах покрыть остальные затраты (23). Возможно, что при решении вопроса недофинансирования российского здравоохранения имеет смысл обратиться к опыту Франции (24). Так во Франции взносы работников, зависящие от размера заработной платы, были почти полностью заменены целевым налогом, так называемым “общим социальным взносом” (contribution sociale gИnИralisИe), которым облагается общая сумма доходов, а не только доход от трудовой деятельности, как это было ранее. Дополнительными источниками доходов, за счет которых поступает около 13% средств, являются специфические налоги, такие как налоги “на пороки” (табачные изделия и алкоголь) и налоги с товарооборота фармацевтических компаний. Кроме того долговременная помощь пожилым и недееспособным частично финансируется за счет средств созданного в 2004 году. Национального фонда солидарности во имя самостоятельности (Caisse nationale de solidaritИ pour l’autonomie; CNSA). Источниками финансирования этого фонда являются средства ОМС и так называемый взнос “солидарность и самостоятельность”, который формируется за счет одного неоплачиваемого рабочего дня - дня солидарности (journeИ de solidaritИ). Кстати дополнительные ресурсы можно получить, используя также опыт Германии, в которой люди с доходом выше 400 тыс. (около 5% наиболее богатых граждан) в системе ОМС вообще не участвуют (25). Наконец, российское медицинское законодательство вообще не касается вопросов лекарственного страхования, в то время как во всём мире такое страхование является важнейшим компонентом оздоровления населения. В то время как у нас при высокой относительной стоимости лекарственных препаратов (по отношению к уровню заработных плат и особенно пенсий) лекарства бесплатны только в стационаре, а при амбулаторном лечении они доступны со скидкой или бесплатно только льготникам. И если при остром, относительно кратковременном заболевании работающий человек в состоянии оплатить своё лечение, то для многих хронических, пусть и продолжающих свою трудовую деятельность, больных траты на полноценное лечение становятся близкими к запредельным. Даже в экономически развитых странах далеко не все пациенты с тяжёлыми хроническими заболеваниями могут регулярно оплачивать своё лечение. Так полноценный доступ к препаратам, понижающим уровень холестерина в крови, а также к лекарствам, предотвращающим сердечную недостаточность, имеют в Германии 26 % пациентов, в Великобритании 23 %, а в Италии только 17%.

Особенно сложно смириться с подобными регулярными отчислениями из семейного бюджета тем, кто пока не испытывает от своего заболевания физических и эмоциональных неудобств (больные с гиперхолестеринемией, с без кризовым повышением артериального давления), хотя именно у них своевременное профилактическое лечение способно предотвратить или значительно оттянуть развитие жизнеугрожающих осложнений типа инфаркта или инсульта. В данном случае для реального снижения, как заболеваемости, так и смертности населения, возможно использование или государственного финансирования подобных заболеваний или постепенное введение французской системы сочетания системы ОМС с ДМС, обеспечивающей приобретение лекарственных препаратов, недостаточно покрываемых государственной системой. Естественно, что для привлечения к добровольному страхованию людей, имеющих высокую вероятность развития тяжёлых заболеваний и их осложнений, потребуется создание страховых пулов высокого риска, а потому для получения отдачи от такого вида страхования будут необходимы, с одной стороны, постоянная грамотная медицинская пропаганда необходимости подобного страхования, а с другой стороны, постоянная правительственная поддержка подобного вида страхования. Однако, по мнению заместителя председателя Формулярного комитета РАМН профессора Павла Андреевича Воробьева в условиях современной России необходимо введение именно всеобщего лекарственного обеспечения. “Все граждане страны должны иметь возможность получить за счет обязательного медицинского страхования (ОМС) основные лекарства. Таких “основных” для старта программы должно быть не более 150 непатентованных наименований (около 500-600 торговых наименований и лекарственных форм). В этот список должны быть отобраны лекарства для амбулаторного применения, имеющие абсолютные доказательства эффективности. И эффект этот должен быть значим: спасать жизнь, существенно ее продлевать. Сегодня в “Перечне жизненно необходимых лекарств”, который утвержден правительством, почти 600 препаратов. Из них 40-50 - пустышки, более сотни - применяемые исключительно в стационаре, огромное число препаратов с аналогичным действием (например, несколько ингибиторов АПФ, назначаемых при гипертонии), эффект которых практически идентичен, цена же различается в десятки раз. Из таких средств надо оставить в списке одно. В итоге быстро сокращающийся список включает около 150 препаратов. Следующий пункт - назначение лекарств. Основные лекарства назначаются только по стандартам или по регламентированным показаниям. Вне этих показаний лекарство покупается. Пример: аспирин для профилактики коронарного тромбоза бесплатен, для лечения ОРЗ - за свои. Взаимодействие врач-пациент-провизор регулируется рецептами. Если пациент хочет чего-то другого - все продается, как и сейчас. Где деньги? Во-первых, надо вернуть в систему те деньги, которые сегодня раздаются в программе ДЛО/ОНЛС (дополнительного лекарственного обеспечения/обеспечения необходимыми лекарственными средствами), в закупки лекарств. Там суммы не маленькие, учитывая, что около 60% граждан забирают деньгами свое здоровье, а потом требуют лекарств, на которые имеют право как инвалиды (бред - двойная оплата). Другой источник экономии: если дать нуждающимся лекарства в необходимом им количестве, сразу станет меньше вызовов “скорой” и госпитализаций. Так что не надо новых денег - нужны новые мозги”(26). Чтобы понять насколько большие деньги можно сэкономить только путём пересмотра перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС), представляющего из себя набор лекарственных средств, гарантированный и оплачиваемый государством для проведения медицинских госпрограмм и лечения в стационарах, достаточно привести данные сообщённые замминистра здравоохранения Вероникой Скворцовой: “на отечественном фармацевтическом рынке - 80% препаратов с недоказанной эффективностью и безопасностью (а 80% на рынке лекарств - это 14 млрд долларов) (27).