Барух Фишхофф - Риск. Очень краткое введение

Теория принятия решений стремится навести порядок в мире рисков. В книге «Риск: очень краткое введение» эта теория использована с целью показать, как одни и те же базовые проблемы (оценка неопределенности; определение того, что действительно важно; поиск лучших доказательств) возникают в самых разных формах. Теория принятия решений не является всеобъемлющей теорией риска. На самом деле это вовсе не теория, а «язык» описания рискованных решений. Это не панацея, обеспечивающая хорошие решения для тех, кто владеет этим инструментом. Скорее это помощь для практического мышления, возможность помочь людям принимать наилучшие из решений, учитывая то, что им известно (или что они могут узнать) о выборе, стоящем перед ними.

Риски угрожают тому, что является ценным для нас. То, как мы будем справляться с рисками, зависит от имеющихся у нас в рисковой ситуации вариантов выбора (подвергнуться операции, ждать и надеяться), исходов, которые являются для нас предпочтительными (выздоровление, страдание от непрекращающейся боли), и наших представлений относительно результатов, которые могут последовать, если мы выберем тот ли иной вариант. Результаты могут быть определенными (счет за лечение, гибель) или неопределенными (неизвестно, будет ли операция успешной; неясно, будут ли удовлетворены требования о выплате страхового возмещения). Наш выбор может быть простым (если речь идет о недорогой операции, о снятии хронической боли) или сложным (в случае принятия решения об экспериментальном лечении для нас самих или близкого нам человека).

Теория принятия решений рассматривает выбор в фокусе трех дополняющих друг друга точек зрения. Одной из них является логический или нормативный анализ, определяющий выбор, который мы сделали бы, если бы были полностью информированы, если бы наше поведение совпадало с нашими моральными ценностями, если бы мы следовали правилам, каким бы сложным ни был наш выбор. Конечно, слишком много «если». Вторая отправная позиция в теории принятия решений – это описательное изучение неизбежно несовершенных способов, к которым прибегают люди, делающие выбор. Третья точка зрения предусматривает предписания для вмешательств с целью преодоления разрыва между нормативным идеалом и реальностью. Таким образом, теория принятия решений ставит вопросы, которые задают себе люди, принимающие решения: в чем заключается проблема? Насколько она серьезна и как ее разрешить?

Мы начинаем изучение рисков с анализа трех совершенно разных ситуаций, фокусируясь на людях, которые вынуждены принимать решения, и помня об обществе, которое формирует их выбор.

Казалось бы, нормально протекающая беременность иногда прерывается на 23-й или 25-й неделе, ставя родителей перед выбором: прибегнуть к паллиативному лечению или к интенсивной терапии для новорожденного. Родители, выбирающие паллиативную помощь, знают, что их ребенок умрет, но что он, получая лечение, проживет свою короткую жизнь, насколько это возможно, спокойно и без боли. Родители, выбирающие интенсивную терапию, понимают, что их ребенок может умереть или выжить, но с нарушениями развития. Такого рода решения, которые предлагает современная медицина, являются одними из самых трудных.

Однако некоторые родители не видят вообще никакого решения. Их выбор продиктован верой или индивидуальной философией. Некоторые из них делают все возможное, чтобы спасти жизнь ребенку, прибегают к интенсивной терапии, которую считают единственным вариантом. Для других таковым является паллиативная помощь без интенсивного вмешательства.

Родители в поисках решения должны сравнивать варианты. При паллиативном подходе смерть неизбежна, но другие исходы выбора неочевидны. Например, хотя контроль над болью хорошо изучен, существует вероятность того, что младенец будет страдать. Присутствует также неопределенность в отношении того, как сами родители будут жить со своим выбором. Даже если благополучие родителей, которые выбирают паллиативную помощь, подтверждается на основе проведенных обширных исследований, трудно быть уверенным в реакции родителей в каждом конкретном случае. Таким образом, исходы при паллиативной помощи нельзя считать определенными, даже если очевидный результат такого рода лечения не вызывает сомнений.

Существуют статистические данные о возможных результатах использования интенсивной терапии. Таблица 1 иллюстрирует те из них, которые предложены на общедоступном веб-сайте. В таблице представлено раскрывающееся меню для пяти факторов риска, таких, например, как гестационный возраст плода и вес при рождении. В первой строке указана вероятность выживания младенца (в этом примере – 62 %). В следующих двух строках указана вероятность выживания без тяжелой инвалидности (44 %) и без инвалидности от средней формы до тяжелой (27 %). Последние три строки дополнительно показывают вероятности смерти и инвалидности. Это – мрачная статистика, но она не настолько трагична, чтобы исключить интенсивную терапию из предложения услуг, оказываемых пациентам в случаях, подобных описанному выше.

В правом столбце табл. 1 приведены те же статистические данные для детей, которые получают искусственную вентиляцию легких в рамках интенсивной терапии. Эти дети выживают немного лучше, чем все остальные дети (левая колонка). Однако трудно себе представить, что этого небольшого различия достаточно, чтобы родители перешли от паллиативного к интенсивному уходу после того, как им скажут: «Ваш ребенок получит искусственную вентиляцию легких, что увеличит вероятность его выживания с 62 до 64 %». Если бы нормативный анализ принятия решения показал, что эта информация не имеет практического значения, тогда второй столбец можно было бы исключить, как ненужный «шум». Без проведения подобного анализа благонамеренные эксперты (из лучших побуждений) могут утопить свою аудиторию в бессмысленных фактах.

Как только родители узнают о сути рисков, многие из них начинают понимать, что самая большая неопределенность заключается в них самих, в их размышлениях о том, чего они хотят, сталкиваясь с подобным мучительным выбором. Разве 27 % шансов на здоровую жизнь перевешивают 56 % шансов на смерть или глубокое расстройство здоровья? Должно ли иметь значение их собственное благополучие? Должно ли иметь значение благополучие братьев и сестер? Следует ли учитывать мнения и опыт других родителей? Если родители бьются над разрешением подобных вопросов, то, по сути, они не знают, чего хотят.

ТАБЛИЦА 1. Вероятности основных исходов для крайне недоношенных детей, получающих интенсивную терапию, с учетом пяти факторов риска (гестационный возраст, масса тела при рождении, пол, одиночное рождение, прием кортикостероидов матерью)