Геннадий Старшенбаум - Большая энциклопедия начинающего психолога. Самоучитель

Контакт с клиентом я устанавливаю, когда он спокоен. Поддерживаю неторопливый темп общения в обстоятельной беседе. Поощрительно отзываюсь о положительных качествах клиента: о последовательности, постоянстве взглядов и желаний, стойкости и любви к порядку, подчеркивая при этом, что эти качества могут вредить пациенту, когда включаются в аддиктивное поведение. Показав с помощью метафор или примеров, какой ущерб клиенту могут нанести упомянутые качества, я стараюсь убедить его искать в моменты раздражения не нечто азартное или опьяняющее, а возможность выговориться, уединиться, заняться любимым делом.

В терапевтической группе следует быть готовым к нападению клиента на других участников. Для детей и подростков полезна семейная терапия, направленная, прежде всего, на сглаживание социальных последствий агрессивного поведения.

Бойся гнева терпеливого человека.

Пограничная личность.Название расстройства отражает его промежуточное положение между неврозом, аффективным расстройством и шизофренией. Эти люди не способны соединять хорошие и плохие качества собственного Я или окружающих в целостный образ. Они делят людей только на тех, кому они нравятся, и тех, кто их ненавидит. В зависимости от реального или предполагаемого отношения человека к себе его то идеализируют, то обесценивают. Они испытывают недостаток доверия как в интимных, так и в терапевтических отношениях. Характерны отчаянные попытки избежать реального или воображаемого одиночества, неустойчивые и бурные межличностные отношения с поочередными колебаниями между крайней идеализацией и крайне негативной оценкой. Отмечается страх перед авторитетными личностями.

Их настроение мало зависит от внешних событий, они либо подавлены, либо возбуждены, испытывают то тревогу, то эйфорию, то угрюмо всем перечат в мрачно-злобном настроении – дисфории. Характерно одновременное переживание конфликтующих эмоций в отношении себя и других, особенно это касается любви, вины и гнева. Обычны эпизодические проявления гнева без осознания амбивалентных или положительных эмоций в отношении другого человека. Гнев бывает сильным и нередко разряжается в драках. Часто возникают перепады настроения, которые могут длиться от нескольких часов до нескольких дней. Нарушена регуляция уровня активности: неожиданно возникает прилив энергии или нарушается режим сна-бодрствования.

Временами пограничные личности теряют контроль над импульсами, что проявляется в нарушении правил дорожного движения, неоправданно рискованной трате денег, алкоголизации, употреблении наркотиков, клептомании, булимии, неразборчивости в половых связях, сексуальных эксцессах со склонностью к полиморфным перверсиям. Эти эпизоды они затем переживают как чуждые Я.

У пограничной личности берет верх то жажда власти, то влечение к смерти, и нередко такой человек рискует жизнью, пытаясь с помощью суицидального шантажа предотвратить уход любимого. Проявляется тенденция к самоповреждению, связанная с состояниями выраженной дисфории, раздражительности или тревоги. Характерны повторные суицидальные демонстрации или попытки. Больные неоднократно наносят себе раны, ожоги и другие повреждения, чтобы избавиться от непрерывной опустошенности, скуки и хотя бы с помощью боли ощутить себя. Сами они объясняют свои саморазрушительные действия потребностью убедиться, что еще живы или реально существуют; уменьшить негативные чувства, такие как гнев, страх или чувство вины; подавить мучительные воспоминания; получить повод позвать окружающих на помощь.

Пограничные личности страдают от отсутствия стабильных объединяющих факторов из-за мгновенных переходов от симбиоза к отчуждению: «С глаз долой – из сердца вон». В отличие от таких отношений зрелая любовь основана на отождествлении с реально хорошим партнером (подражательная идентификация) и его идеалом в своем воображении (дополняющая идентификация). Такая любовь включает и детское приятельство, и подростковую «дружбу против врагов», и родительскую заботу. Такая гармония делает отношение к партнеру по-хорошему сверхценным. При этом он не является незаменимым, уникальным, как родитель.

Пограничного клиента с детства оценивали как плохую или хорошую вещь: получает отличные оценки и хорошо себя ведет – отличник, получает двойки и плохо себя ведет – двоечник. В результате его «Я» может расщепляться на совершенное и негодное с постоянной тревогой отвержения. Когда такой клиент перестает меня идеализировать, он испытывает очередное разочарование и благородный гнев, скрывающий страх отвержения.

В работе с пограничной личностью я сочетаю поддерживающую и разъясняющую терапию, выступая в роли вспомогательного «Я». Договариваюсь о частых регулярных встречах с четким определением ролей и продуманным планом работы. Избегаю как проявлений неотзывчивости, так и чрезмерную вовлеченность. В поддерживающих беседах добиваюсь осознания клиентом своего расстройства, подкрепляю опасения его вреда. В гипнозе использую образные, эмоционально насыщенные формулы внушения, которые имеют логичный, доказательный характер и подчеркивают трагичность заболевания.

Позволяю клиенту побыть со мной и как с прекрасным, и как с ужасным. Для преодоления защитного расщепления обучаю его принимающему, безоценочному мышлению, показываю, что любое событие может восприниматься целиком, без резко полярного отношения. Применяю поведенческую терапию с целью контроля за импульсивностью и вспышками гнева, понижения чувствительности к критике и мнениям окружающих, обучения социальным навыкам.

Я сталкиваю пограничного клиента с тем, как тот нападает то на партнера, то на себя, то на меня. Клиент отрицает последнее и обвиняет меня в готовности бросить его. После сессии он отыгрывает свой гнев на партнере или в саморазрушительном поведении – например, садится выпивший за руль. Наконец, он впадает в депрессию и уходит из терапии, проклиная то меня за то, что из-за меня стало еще хуже, то себя за слабохарактерность.

При пограничном синдроме мое внимание в основном направлено на дезадаптивное поведение клиента вне терапевтических сеансов, с упором на конфронтацию. Моя нарастающая контртрансферентная уязвимость проявляется либо в критике, либо в нападении на пациента. С пограничным клиентом лучше интерпретировать дезадаптивное поведение в его личной жизни, не касаясь его поведения со мной.

Если я критически комментирую нарциссическое поведение клиента с его партнером между сессиями, клиент обижается: я разлюбил его, дружу против него, такого хорошего, с таким плохим, значит, сам стал плохим. Моя уязвимость в контрпереносе состоит из недостатка эмпатии, реального или воображаемого. Приходится исправляться: не касаться хрупкого «Я» нарцисса и сосредотачиваться на интерпретации его защитной жажды признания, когда она становится ненасытной и мешает нам работать на сессии.