Эдвардс Деминг - Выход из кризиса. Новая парадигма управления людьми, системами и процессами

В качестве примера обратимся к распределению, которое, по-видимому, имеет наилучшие характеристики, но при этом не просто бесполезно, а вводит в заблуждение. На рис. 32 показано распределение результатов замеров 50 пружинок одного вида, используемых в фотоаппарате определенного типа. Пружинки измерялись растяжением под действием силы 20g. Распределение выглядит довольно симметричным и не выходит за пределы допуска. Возникает искушение сделать вывод, что процесс находится в удовлетворительном состоянии.

Однако значения растяжений, расположенные в порядке времени их изготовления, демонстрируют тренд в сторону уменьшения. Что-то не так с процессом изготовления или с измерительным прибором.

Любая попытка использовать распределение, показанное на рис. 32, бесполезна. Например, расчет стандартного отклонения для данного распределения не даст значения, которое можно использовать для предсказания. Оно ничего не говорит о процессе, поскольку он нестабилен [77].

Таким образом, мы получили очень важный урок – для анализа данных нужно посмотреть на них. Откладывайте точки в порядке производства изделий или в каком-то ином разумном порядке. Для некоторых проблем полезна простая диаграмма рассеяния.

Что, если кто-либо попытается использовать это распределение для расчета показателей воспроизводимости процесса? Он попадет в ловушку, из которой сложно выбраться. Процесс нестабилен. Ему вообще нельзя приписать никакой воспроизводимости. То же самое мы наблюдали при анализе рис. 2.

Распределение (гистограмма) всего лишь демонстрирует накопленные данные работы процесса, ничего не говоря о его воспроизводимости. Как мы увидим, процесс обладает воспроизводимостью, только если он стабилен. Воспроизводимость процесса достигается и подтверждается путем использования контрольной карты, но не самим распределением. Как мы уже видели, и простая карта хода процесса дает представление о воспроизводимости процесса.

Какая характеристика или характеристики важны?Какие значения важны? Какие надо изучать с помощью контрольной карты, а какие – любым другим методом? Ответ зависит от предметной области (проектирование, химия, психология, знание процесса, знание материалов и т. д.). В любом случае следует использовать статистическую теорию.

Особые и общие причины. Распространенная ошибка при интерпретации наблюдений состоит в предположении, что каждое событие (дефект, ошибка, несчастный случай) можно соотнести с кем-то (обычно с тем, кто находится под рукой) или увязать с некоторым конкретным событием. Дело в том, что большинство проблем сферы услуг и производства связаны с системой. Иногда дефект действительно локален и его можно приписать некомпетентности или лености работника. Мы будем называть дефекты системы общими причинами, а дефекты, связанные с преходящими, быстротечными событиями, особыми причинами.

Термин общие причины для системных дефектов был впервые использован, насколько мне известно, примерно в 1947 г. в разговоре с д-ром Гарри Альпертом (ныне покойным) на тему бунтов в тюрьмах. В литературе термин впервые появился в 1956 г. [78]

В некой тюрьме взбунтовались заключенные. Официальные лица и социологи подготовили детальный отчет относительно этой тюрьмы, с исчерпывающими объяснениями причин произошедшего, игнорируя тот факт, что причины были общие для большинства тюрем и что мятеж мог бы вспыхнуть в любом другом месте.

Дорогостоящая путаница. Путаница общих и особых причин ведет к расстройству планов, к большей вариабельности и увеличению стоимости.

Исходя из собственного опыта, я могу дать следующую оценку для большинства проблем и возможностей улучшений:

94 % проблем принадлежат системе (ответственность менеджмента);

6% проблем – особые.

«Билл, – обратился я с вопросом к менеджеру компании, занимающейся транспортировкой автомобилей, – как много проблем данного типа (нехватка и повреждения) возникает по вине водителей?» Его ответ «Все» был гарантией того, что уровень потерь останется неизменным до тех пор, пока он не поймет, что основные источники проблем кроются в системе, над которой Билл должен работать.

Типичное объяснение человека с улицы причин отзыва автомобилей компанией-производителем – это небрежная работа кого-то из исполнителей. И оно совершенно неверное. Недостатки связаны с менеджментом. Дефект может заключаться в конструкции детали или в недостаточности испытаний, когда менеджмент стремится вывести новый продукт на рынок раньше конкурентов. Менеджмент может проигнорировать ранние предостережения на этапе испытаний, проведенных инженерами компании, а также отчеты о проблемах у потребителей. Никакой контроль и никакой уровень профессионального мастерства не смогут побороть фундаментальные дефекты системы.

Уровень морали производственного рабочего, если бы он ощутил искреннее желание менеджмента поработать над 14 пунктами из главы 2 и признать производственного рабочего ответственным только за то, чем он управляет, а не за проблемы, навязанные ему системой, стал бы несоизмеримо выше. Хороший менеджмент и надежный контроль предполагают умение производить вычисления, позволяющие разделить два типа причин.

Подъемы и спады часто приводят к дорогостоящим ошибкам, вина за которые полностью лежит на менеджменте. Например, высокооплачиваемые руководители, сидящие в Управлении железной дороги, были озабочены результативностью работы агента компании в Миннеаполисе. За последнюю неделю он продал лишь три вагона перевозчику (это означает, что три груженых вагона будут перевезены по железной дороге). Ровно год назад он продал четыре вагона этому же перевозчику. Что случилось? Они уже были готовы послать своему агенту телеграмму и потребовать письменных объяснений, но их остановил мой краткий рассказ о природе вариаций. Железнодорожные агенты по всей стране тратили время, объясняя подобные малые колебания в продажах. Они могли бы совершить больше продаж, если бы посвящали свое время телефонным переговорам с перевозчиками, вместо того чтобы пытаться объяснить управлению не заслуживающие внимания причины малых вариаций. Дело в том, что постоянный объем продаж от недели к неделе указывал бы на то, что продавец занижает цифры в отчете, чтобы сгладить колебания и избежать установления новых, более высоких требований.

Надпись «Ваша безопасность зависит от вас» была вывешена на видном месте. Когда я поднимался по лестнице, то чуть не свалился с нее, поскольку ступеньки были в высшей степени неустойчивы. (Предложено Хиро Хакквебордом из Претории.)

Менеджер автобусной компании в Претории в ноябре 1983 г. награждал каждого водителя бонусом в 600 рэндов (540 долл.), если тот не попадал в аварии вплоть до нового года. Конечно же, менеджмент предполагал, что водители как раз и служат причиной аварий и при желании могут их избежать. Безусловно, каждый, кто находится за рулем, может оказаться причиной аварии, но мы также знаем, что водители избегают аварий по несколько раз в день. Менеджмент забыл, что большинство аварий не контролируются водителями. Что, если водитель имел безупречную репутацию почти до окончания установленного периода, а под конец получил сильный боковой удар от зазевавшегося автолюбителя? Он бы потерял свой бонус из-за чьего-то невнимания. (Предложено Хиро Хакквебордом из Претории.)