Иван Самсон - Система лекарственного обеспечения населения во Франции

Во Франции есть две системы учета расходов на здравоохранение: (1) Национальные задачи в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie, ONDAM) и (2) Потребление медицинских услуг и пользование имуществом медицинского назначения (Consommation de Soins et de Biens Médicaux, CSBM).

Таблица 3. Баланс общего режима и Фонда солидарного страхования по старости (Fonds de solidarité vieillesse, FSV) в период с 2012 по 2020 г., в млрд евро

Источник: Счетная комиссия системы социальной защиты (Commission des comptes de la sécurité sociale, CCSS), 2019 r.

Система национальных задач в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie, ONDAM) осуществляет учет по источникам расходов, а система потребления медицинских услуг и пользования имуществом медицинского назначения (Consommation de Soins et de Biens Médicaux, CSBM) – по типу расходов. В системе государственных счетов первая является бюджетным инструментом, а вторая – статистическим инструментом. Расхождения их показателей обусловлены почти исключительно разницей подходов в сфере государственных больничных учреждений: в отчетности системы здравоохранения система потребления медицинских услуг и пользования имуществом медицинского назначения учитывает стоимость потребленных услуг, рассчитанную по стоимости факторов производства, а система национальных задач в области расходов на медицинское страхование осуществляет учет средств учреждений.

Национальные задачи в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie, ONDAM), установленные указами в соответствии с планом Жюппе в 1996 г., – это инструмент, имеющий целью контроль расходов на медицинское страхование. Речь идет о целевом показателе расходов в рамках амбулаторного лечения, больничных учреждений и социальных медицинских учреждений, который не должен быть превышен. Этот показатель ежегодно утверждается парламентом во время голосования по закону «О финансировании системы социальной защиты» (Loi de Financement de la Sécurité sociale, LFSS). Национальные задачи в области расходов на медицинское страхование делятся на подзадачи, их перечень и суммы, необходимые для их реализации, утверждаются парламентом. Базовый уровень и темпы роста в стоимостном выражении оцениваются и планируются в зависимости от ожидаемых показателей текущего года (табл. 4).

Таблица 4. Ожидаемые показатели в рамках системы национальных задач в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie, ONDAM)

Источник: проект закона «О финансировании системы социальной защиты» (projet de loi de financement de la Sécurité sociale, PLFSS) на 2020 г.

Национальные задачи в области расходов на медицинское страхование являются единственным целевым показателем по затратам, который устанавливается законом «О финансировании», находится под контролем парламента и не относится к какому-то отдельному направлению системы социальной защиты. Данный показатель на 95 % формируется из пособий и объединяет расходы на амбулаторное и больничное лечение, а также пособия в денежной форме, которые относятся в основном к направлению социального обеспечения, связанному с временной нетрудоспособностью в случае болезни, в связи с беременностью, инвалидностью и смертью и частично с направлением, связанным с несчастными случаями и профессиональными заболеваниями, и при этом не сводится полностью к расходам какого-то одного направления.

Система национальных задач в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie, ONDAM) имеет ряд ограничений. Так, по состоянию на 2017 г. 17,2 млрд евро расходов на пособия в рамках системы медицинского страхования, что составляет 9 % расходов направления, не входят в сферу национальных задач в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie, ONDAM). Таким образом, система не распространяется на все расходы, связанные со здравоохранением: сумма текущих расходов на здравоохранение составляет более 275 млрд евро, что соответствует 12 % ВВП, включая расходы, покрываемые другими финансирующими организациями, не относящимися к системе социальной защиты. В частности, Национальные задачи в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie, ONDAM) дают лишь частичное понимание социо-медицинских затрат, связанных с потерей автономности или с профилактикой, при том что в этом случае речь идет о стратегических вопросах. Они не включают в себя все расходы по медицинскому обслуживанию, которые оплачиваются государством, такие как расходы на государственную медицинскую помощь, финансирование Всеобщего медицинского обеспечения (Couverture Maladie Universelle, CMU) или расходы, которые несут территориальные органы власти, например, на диагностику или на защиту материнства и детства. С другой стороны, нацеленность Национальных задач в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie, ONDAM) не позволяет оценить вклад в расходы на здравоохранение организаций дополнительного медицинского страхования и домашних хозяйств и, следовательно, возможное влияние трансфертов между финансирующими организациями.

Утвержденные в 2010 г. Национальные задачи в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie, ONDAM) выполняются до сих пор. Они являются более эффективным инструментом управления бюджетом. Однако рычаги этого регулирования становятся все более спорными: с одной стороны, резервирование или замораживание кредитов в основном касается конвертов, предназначенных для медицинских учреждений; с другой стороны, логика «урезания», т. е. регулирования цен, остается преобладающей. Это лишает игроков понимания перспектив и, в частности, снижает инвестиционные возможности больниц.

Система потребления медицинских услуг и пользования имуществом медицинского назначения (Consommation de Soins et de Biens Médicaux, CSBM) контролирует почти три четверти расходов, оплачиваемых финансирующими организациями системы здравоохранения, к которым относятся система социальной защиты, государство, органы местного самоуправления, основные органы, ответственные за дополнительное всеобщее медицинское обеспечение (Couverture maladie universelle complémentaire, CMU-С), органы дополнительной защиты (компании взаимного страхования, страховые компании, страховые учреждения) и домашние хозяйства. Потребление медицинских услуг и пользование имуществом медицинского назначения (Consommation de Soins et de Biens Médicaux, CSBM) позволяет выделить лекарственные средства в отдельную статью в отчетности системы социальной защиты.