Зиглинда Мартин - Обучение моторным навыкам детей с ДЦП. Пособие для родителей и профессионалов

Ниже приведена «Система классификаций больших моторных функций у детей с ДЦП» (GMFCS [2]), опубликованная Робертом Пализано и коллегами в 1997 году. Наряду с «Оценкой функционирования крупной моторики» (GMFM [3]), эта система использовались двумя исследовательскими группами: одна обследовала 585 детей с ДЦП (Пализано, 2000), другая – 657 детей с ДЦП (Розенбаум, 2002). Исследователи обнаружили, что дети всех уровней достигают самого большого прогресса в навыках крупной моторики в возрасте от рождения до трех-четырех лет. К семи годам большая часть детей достигает вершины своего потенциала. Дети на уровнях IV и V имеют тенденцию к более раннему достижению вершины потенциала, чем дети на первых трех уровнях. Дети на втором уровне продолжают развиваться медленными темпами дольше, чем дети на всех остальных уровнях. Первое исследование (Пализано) выявило, что такие дети прогрессируют до почти десятилетнего возраста.

Вступление и инструкция к использованию

«Система классификаций больших моторных функций у детей с ДЦП» базируется на навыках самостоятельного движения и уделяет особое внимание сидению (контролю над корпусом) и хождению. При создании системы классификаций пяти уровней мы руководствовались прежде всего тем, чтобы различие в моторном функционировании детей разных уровней имело клиническое значение. Различия между уровнями моторного функционирования базируются на функциональных ограничениях, необходимости во вспомогательных орудиях, включающих в себя ходунки, костыли и палки, а также инвалидные кресла; и в значительно меньшей степени – на качестве движений. Первый уровень включает в себя детей с нейромоторными поражениями, приводящими к функциональным ограничениям, выраженным в меньшей степени, чем те, которые обычно ассоциируют с ДЦП, а также детей, которым традиционно ставится диагноз «минимальная мозговая дисфункция» и «ДЦП легкой степени». Различия между I и II уровнями, таким образом, не так существенны, как различия между остальными уровнями, особенно у детей младше двух лет.

Основное внимание уделяется тому, чтобы определить, какой уровень лучше всего характеризует способности ребенка на настоящем этапе и его ограничения в движениях. Упор делается на повседневном функционировании ребенка – дома, в школе и в общественном окружении. Таким образом, важно классифицировать его обычное функционирование (а не лучшие показатели) и исключить какие бы то ни было оценки и прогнозы. Нужно помнить, что цель – классифицировать функционирование крупной моторики ребенка на настоящий момент, не оценивая качество движений и потенциал к улучшению.

Описания пяти уровней даны весьма широко и не предназначены для описания всех аспектов функционирования отдельных детей. Например, ребенок с гемиплегией, неспособный ползать на руках и коленях, но во всех остальных аспектах соответствующий уровню I, будет классифицирован в уровень I. Это порядковая шкала, в ней не подразумевается равного расстояния между уровнями и равного количества детей с ДЦП в каждом из них. Список различий между каждой парой уровней приведен, чтобы определить тот уровень, который больше всего подходит к функционированию крупной моторики ребенка на настоящий момент.

Название каждого уровня заключает в себе наивысший уровень мобильности, которого может достичь ребенок в возрасте между шестью и двенадцатью годами. Мы признаем, что классификация моторного функционирования зависит от возраста, особенно в младенчестве и раннем детстве. Поэтому каждый уровень включает также возрастную градацию детей. Функциональные способности и ограничения для каждого возрастного интервала приводятся только как ориентиры и соответственно не являются ни исчерпывающими, ни стандартами. Для детей младше двух лет, рожденных недоношенными, к реальному возрасту следует прибавить период, на который они раньше родились.

Особый упор в классификации делается на функционировании ребенка, а не на имеющихся у него ограничениях.

Таким образом, функционирование крупной моторики детей, способных выполнять действия, описанные на каждом конкретном уровне, будет классифицировано на этот уровень или выше; функционирование крупной моторики детей, которые не могут выполнять функции определенного уровня, будут, скорее всего, классифицированы ниже этого уровня.

До двух лет

• Уровень I. Дети могут самостоятельно принимать положение сидя и из него – другие положения, могут сидеть на полу, свободно манипулируя предметами обеими руками. Дети ползают, опираясь о поверхность ладонями и коленями, встают и перемещаются в положении стоя, держась руками за мебель. Дети начинают ходить между восемнадцатью месяцами и двумя годами жизни, для этого им не требуются никакие вспомогательные предметы.

• Уровень II. Дети овладевают сидением на полу, но им может требоваться помощь рук, чтобы удерживать равновесие. Дети ползают на животе или опираясь о поверхность ладонями и коленями. Возможно, дети встают и переступают, держась на мебель.

• Уровень III. Дети овладевают сидением на полу, если поддерживать их за поясницу. Переворачиваются и ползут на животе.

• Уровень IV. Дети контролируют голову, но для сидения на полу их корпус нужно поддерживать. Дети могут переворачиваться в положение на спине или на животе.

• Уровень V. Физические поражения не позволяют совершать контролируемые движения. Дети не способны удерживать антигравитационное положение головы и корпуса для лежания на животе и сидения. Детям необходима помощь взрослых, чтобы переворачиваться.

Между двумя и четырьмя годами

• Уровень I. Дети сидят на полу и свободно манипулируют предметами обеими руками. Дети садятся и встают без помощи взрослых. Дети предпочитают хождение как способ передвижения и ходят без вспомогательных приспособлений.

• Уровень II. Дети сидят на полу, но могут испытывать сложности с равновесием, когда манипулируют предметами обеими руками. Перемещения в положение сидя и из него осуществляются без помощи взрослых. Дети встают и удерживаются на твердой поверхности. Дети ползают, опираясь на руки и колени, возвратно-поступательным манером, а также передвигаются стоя, держась за мебель, и ходят, пользуясь вспомогательными предметами.

• Уровень III. Дети овладевают сидением на полу зачастую в W-образном положении (согнув ноги коленями внутрь) и могут нуждаться в помощи взрослого, чтобы принять сидячее положение. Основной способ самостоятельного перемещения – ползком на животе, опираясь о поверхность ладонями и коленями (зачастую без возвратно-поступательных движений ног). Дети могут вставать на твердой поверхности и проходить небольшие расстояния, опираясь на мебель. Могут проходить небольшие расстояния дома с помощью вспомогательных предметов; для поворотов и смены направлений требуется поддержка взрослого.