Карл Бриш - Терапия нарушений привязанности. От теории к практике

С тех пор благодаря плодотворному сотрудничеству с университетской гинекологической клиникой в Ульме мы проводим более широкие клинические исследования привязанности. Теперь они охватывают различные периоды пренатального и перинатального развития, так что сегодня мы занимаемся, помимо прочего, и вопросом влияния пренатальной диагностики, а также беременности с факторами риска и с угрозой преждевременных родов, на развитие детей в последующие годы жизни. Мы также изучаем социальное взаимодействие матери и ребенка, а также привязанность таких детей к своим родителям.

Мы занимаемся не только вопросами фундаментальных исследований, но и предлагаем родителям с такими проблемами пройти соответствующий курс психотерапии, потому что, с нашей точки зрения, если мы хотим своей работой улучшить положение людей, столкнувшихся с такими проблемами, фундаментальные исследования и психотерапевтическая интервенция должны быть тесно связаны друг с другом.

Такое сочетание психотерапевтических научных исследований и клинической практики в сфере, которой до сих пор пренебрегали, стало возможным только благодаря кооперации между представителями различных узких специальностей – в данном случае это педиатрия, акушерство, пренатальная медицина, психотерапия и психосоматика, а также детская и подростковая психиатрия. Такой обмен опытом держится на энтузиазме участников нашей рабочей группы, а также на открытости и интересе к нашим вопросам коллег из других клиник. Без способности моего коллектива устанавливать и поддерживать связи («привязанности»), выходя за узкопрофессиональные границы, наша деятельность была бы обречена на провал.

Мы бы не смогли реализовать долгосрочных планов своих научных исследований, посвященных развитию детей из группы риска и детско-родительским отношениям в первые годы жизни (поскольку у нас не было подходящего помещения), если бы не дальновидность и усилия Хорста Кэхеле и не финансовая поддержка Фонда Кёлера (г. Дармштадт). Благодаря им мы получили возможность осуществить в так называемом «Желтом доме» [1] Институт раннего детского развития и исследований родителей и ребенка. – Прим. пер. проект «Исследование раннего детского развития и детско-родительских отношений» с необходимым научно-исследовательским оборудованием для видеозаписи и оценки отснятого материала 2.

По мере продвижения этой исследовательской работы, основанной на изучении привязанности, и накопления знаний по теории привязанности, я отмечал, что они оказывают все большее влияние на мой подход к терапии и на мои действия. Теперь я смог на многое посмотреть под другим углом зрения и, по-моему, с пользой для терапевтического процесса и для развития пациентов.

И наконец, в ходе проведения недель психотерапии в Линдау в 1998 году Матильда Фишер, работавшая тогда редактором в издательстве «Клетт-Кота», убедила меня написать книгу о практическом применении теории привязанности в психотерапии. У меня были сомнения в своевременности такой книги. Благодаря содействию многих людей, особенно Лотты Кёлер, и вдохновленный их поддержкой, я решил поделиться опытом своей терапевтической работы, в которой я применяю положения теории привязанности. Причем я решился прибегнуть к «казуистике» [2] Имеется в виду рассмотрение отдельных случаев в их связи с общими принципами. – Прим. пер. как форме изложения, поскольку убежден, что практики лучше всего учатся на клинических примерах. Правда, результаты, полученные в приводимых в книге случаях из практики, не поддаются обобщению, но у меня и не было такого намерения.

Любое изложение истории пациента сталкивается с этическим силовым полем, образующимся между правами на защиту информации о пациенте и охраной сферы его личной жизни, с одной стороны, и научным интересом к «казуистике» – с другой. Когда не удавалось получить согласия пациентов, например, потому, что они переехали, а установить их новый адрес не было возможности, индивидуальные приметы в книге приходилось изменять до неузнаваемости. Правда, при этом были сохранены важнейшие показатели психодинамики, чтобы можно было все-таки проследить за возникновением расстройства и ходом лечения.

Так как теория привязанности показывает, что привязанность остается на всю жизнь, а не заканчивается после первого года жизни, я выбрал примеры из всех возрастных групп. Истории случаев я все время компоновал по одной и той же схеме, что позволяет легко ориентироваться в многообразии случаев клинического спектра. Сначала описывается первый контакт и та мизансцена, которая разыгрывалась между мной и каждым пациентом. Затем следует изложение симптоматики и биографического анамнеза. Из этого делаются выводы о соответствующей динамике привязанности, и по дидактическим соображениям они специально сфокусированы именно на теме привязанности. Однако в зависимости от психотерапевтической ориентации могут быть также выдвинуты и другие психодинамические гипотезы, а из них выведены и другие подходы. В некоторых местах я привожу собственные рассуждения, основанные на другой теоретической базе, чтобы побудить читателя к нестандартному мышлению. Описание хода лечения завершается комментариями по поводу терапии и дополнениями из катамнеза, если таковые известны.

В этой книге я занимаюсь разработкой новой области научных исследований, поэтому она представляет собой некую выборку, моментальный снимок их состояния, содержит мои собственные мысли и мой личный взгляд на эту тему в данный момент.

Я не собираюсь с помощью этой книги основывать новую школу психотерапии. Скорее я могу себе представить, что «привязанность» – это решающая переменная величина в психотерапевтическом процессе, которая занимает важное место в общей модели психотерапии, объединяющей разные школы (так называемой «generic model of psychotherapy»).

Карл Хайнц Бриш,

декабрь 1998 г.

С момента выхода первого издания этой книги было накоплено огромное количество новых знаний по проблеме привязанности, а также практического применения теории привязанности, поэтому появилась необходимость в новом, переработанном издании. В него добавлены новые важные научные выводы из области нейробиологии, генетики, психотравматологии и исследований в области профилактики заболеваний; в некоторых местах книги они отражены в виде дополнений со ссылками на современную литературу, кроме того, обсуждается их значение для развития психопатологии. Специальный краткий обзор посвящен значению дезорганизованной привязанности для возникновения психических расстройств, а также межпоколенческой передачи травматического опыта родителей; эти материалы представлены в контексте выводов психотравматологии и генетики. Все больше выясняется, что развитие, начавшееся со здоровой надежной привязанности и идущее через ненадежную и дезорганизованную привязанность к нарушению привязанности, представляет собой континуум, на который оказывает влияние соответствующий опыт общения ребенка с важными для него лицами. В этой связи в книге особо разбирается сочетание дезорганизованной привязанности с нарушением внимания и гиперактивностью, так же как и новые возможности диагностики привязанности в различных возрастных группах. Опыт ребенка, связанный с проявлениями чуткости и эмпатии (опыт защиты, безопасности, а также исследовательского поведения), способствует его надежной привязанности, в то время как на почве травматического опыта, связанного с любыми формами насилия, которому ребенок подвергается и перед которым он беспомощен, могут развиться различные патологии, вплоть до тяжелейших форм расстройств привязанности.