Генри Минцберг - Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения

Что касается здравоохранения, то мы платим преимущественно даже не за сами услуги, а за возможность их получить при необходимости (страхование) [6]. Но почему я тогда должен платить за вас , если вы заболели, а сам я пока здоров, и наверняка никакая болезнь меня не возьмет? То есть те, кто страдает от тех или иных заболеваний, заинтересованы в увеличении местных бюджетов, а те, кто здоров, вовсю лоббируют ограничение расходов на национальном уровне.Складывается крайне неприятный конфликт интересов: от этого страдает вся американская система здравоохранения.

Прежде чем обсуждать очевидные последствия этого конфликта, позвольте упомянуть еще два мифа, связанные с темой нашего обсуждения. Первый: мы не можем позволить себе повышение стоимости услуг здравоохранения. Конечно, можем: это же вопрос предпочтений и выбора на индивидуальном и коллективном уровнях. То есть даже на индивидуальном или коллективном. Покупая автомобиль или компьютер, мы получаем мгновенное удовлетворение. Разве сравнится с этим оплата медицинской страховки, государственной или частной? [7]Мы же ничего приятного в этот момент не испытываем! В США, где стоимость медицинских услуг выше, чем где бы то ни было, наиболее состоятельные граждане платят невысокие налоги, а некоторые корпорации вообще умудряются избежать фискальной нагрузки, при этом многие американцы не имеют доступа даже к самым основным врачебным услугам.

Другой распространенный миф связан с тем, что спрос на медицинские услуги невозможно удовлетворить: если объем предоставляемых услуг будет расти, увеличится и потребление. Не знаю, как вы, а я не считаю поход к врачу приятным занятием (хотя люблю иногда поболтать с моим терапевтом). Только представьте: ожидание в приемной, потом какие-нибудь шприцы или, чего доброго, осмотр простаты – нет уж, благодарю. Да и в больницу попадать не хотелось бы. «Медицинские процедуры – это не горячие пирожки. Люди не выстраиваются в очередь, горя желанием пройти операцию по пересадке сердца просто потому, что она уже оплачена» (Р. Эванс, Университет Британской Колумбии, цит. по [CHSRF, 2001]).

Сколько человек, любой ценой стремящихся избежать контактов с врачом, приходится на одного ипохондрика? Да и тот 90-летний житель Ванкувера, в принципе, прав. Поставьте себя на его место (на беговой дорожке): для него это действительно вопрос заботы о здоровье , а не прихоть. То есть проблема связана не с возможным избыточным спросом на медицинский сервис, а с вполне обоснованной потребностью в услугах, которые не всем доступны, так как никто не желает за них платить.(В виде исключения можно упомянуть склонность врачей, особенно в США, назначать проведение слишком большого числа анализов, в связи с чем возникает немало судебных разбирательств.)

Разумеется, нужно обсудить не только спрос, но и предложение.

Дайте врачу достаточно времени, назначьте цену за процедуры – и он быстренько найдет у пациента кучу болезней, требующих немедленного лечения. Или предоставьте больницам право расширять площади – и они обязательно отыщут новых клиентов. Но так ли это плохо? Только если дополнительные услуги на самом деле не нужны или, что еще хуже, ведут к диагностированию состояний, которые лучше вообще не лечить [8].

Каковы же последствия? Все довольно просто: здравоохранение подвергается давлению и со стороны государства, и со стороны рынка, на него влияют и спрос, и предложение. В результате многие пользователи вполне справедливо ощущают, что не получают необходимых им услуг или получают их недостаточно быстро, не того качества или не полностью.

Нормирование – запрещенное слово в здравоохранении. Правительство Канады прилагает массу усилий, чтобы ненароком не произнести «это слово на букву н » и уж тем более не принять решений, указывающих на стремление регламентировать предоставление услуг. При этом нормирование – неотъемлемая часть здравоохранения, всегда и везде. К примеру, ночная медсестра вынуждена решать, к какому из пациентов бежать в первую очередь при одновременном включении тревожного сигнала монитора; доктор должен определить, кому первому из нуждающихся провести пересадку почки; органы здравоохранения устанавливают возрастной рубеж, перейдя который, пациенты не имеют права бесплатно получать некоторые дорогостоящие процедуры. Придется либо лимитировать возможные услуги, либо предоставлять их всем без исключения. И это вряд ли вероятно, если только вы не Майкл Джексон, – но посмотрите, что с ним случилось [9].

Бывает, медицина наносит ответный удар. Некий хирург позвонил директору своей больницы и описал проблему: «Сердце для пересадки у меня есть, пациент есть, операционная готова. А бюджета нет». И что же делать руководителю, у которого тоже, между прочим, есть сердце? В этой ситуации нормирование становится игрой в мяч: можно же просто отфутболить проблему кому-нибудь еще. Это недостаток «системы» или мы не справляемся с принятием серьезных решений, даже отказываемся их принимать?

Давайте поговорим об основных примерах административного вмешательства с целью преодоления так называемых провалов системы здравоохранения: героических руководителях; административном инжиниринге; категоризации и классификации, превращении сложных протоколов лечения в товар, расчетах показателей; ужесточении конкуренции; управлении здравоохранением как обычным бизнесом. Берусь утверждать, что многое из этого и привело к вопиющим провалам.

Лидерство стало в последнее время самой популярной темой, особенно в бизнесе, а также за его пределами. Не исключение и сфера здравоохранения. Мы легко находим в интернете тысячи книг о лидерстве и лидерах. Но попробуйте отыскать хоть несколько изданий о тех, кто должен следовать за этими лидерами. Не потому ли мы увлеклись лидерством, что отдача от этого, в общем-то, мала? А может, она именно потому и невелика, что мы слишком много внимания уделяем этой теме?

Конечно, лидеры нужны и важны. Проблема в том, что мы возносим их до уровня настоящих героев, как будто руководители в чем-то превосходят обычных людей.Лидеры должны вовлекать других в работу, в частности, наделяя их полномочиями и ответственностью. Попробуйте рассказать об этом профессионалам, трудящимся в больницах. С тем же успехом можете пчелам в улье прочесть лекцию о лидерстве. Медики прекрасно знают, что нужно делать; они именно этим и занимаются – если, конечно, боссы не связали их по рукам и ногам, лишив всяких полномочий.