Стивен Ниссен - Сердце. Справочник кардиопациента

Примечания:

++++ Неопровержимые доказательства.

+++ Убедительные доказательства.

++ Умеренные доказательства.

+ Слабые доказательства.

* Сахарный диабет 2-го типа у многих пациентов можно вылечить с помощью изменения образа жизни.

Обратите внимание, что многие из наиболее важных факторов риска ишемической болезни сердца являются изменяемыми, то есть находятся под вашим контролем. Некоторые современные исследования показывают, что до 90 % случаев ИБС может быть предотвращено путем устранения этих поддающихся лечению факторов риска! Наиболее важными модифицируемыми факторами риска являются повышенный уровень холестерина, высокое кровяное давление, курение, сахарный диабет, абдоминальное ожирение и отсутствие регулярной физической активности.

Мы подробно рассмотрим проблему высокого уровня холестерина и его лечения в главе 3. Хотя с научной точки зрения суть этого сложна, основной посыл ясен: сочетание диеты и лекарств может снизить высокое содержание холестерина почти у всех, кого это касается. Однако, несмотря на то что доступен широкий спектр эффективных средств и способов лечения, мы все еще видим много пациентов с первым инфарктом, которые не знали, что у них повышенный уровень холестерина. Некоторые из этих людей имели явный семейный анамнез преждевременной ИБС и все же решили отказаться от анализа крови на холестерин. Мы не можем не подчеркнуть: вы просто обязаны знать свой уровень холестерина.

Каждый взрослый должен пройти тест на холестерин (липидную панель) в 20 лет. Если этот первоначальный анализ крови показывает нормальный уровень холестерина, его следует повторять каждые пять – десять лет, потому что холестерин имеет тенденцию к росту с возрастом. Не делайте ошибки, полагая, что уровень холестерина в возрасте двадцати пяти гарантирован вам до 50 лет. В то же время мы не согласны с теми педиатрами, которые выступают за скрининг холестерина у всех детей. Мы предпочитаем избирательный и вдумчивый подход, тестировать детей нужно, только если они страдают ожирением или имеют выраженный семейный анамнез ранней ИБС. Обнаружение высокого уровня холестерина у ребенка или молодого человека не обязательно требует лекарственной терапии, но оно всегда должно служить предупредительным сигналом, взывающим к существенному изменению образа жизни. Достижение нормального уровня холестерина значительно снижает вероятность первого сердечного приступа или инсульта.

Когда мы обсуждаем холестерин с нашими пациентами, мы ориентируемся на уровень «плохого» холестерина. Как вы узнаете в главе 3, чем ниже уровень ЛПНП, тем ниже риск инфаркта и инсульта. Нет порога ЛПНП или значения, которое слишком мало: как говорится в старой пословице, вы никогда не можете быть слишком богатым или слишком худым, вы никогда не можете иметь слишком низкий ЛПНП. Мы также измеряем ЛПВП, который обратно пропорционально связан с риском ИБС, – то есть чем выше ваш ЛПВП, тем ниже риск сердечных заболеваний. Однако зависимость между ИБС и низким уровнем ЛПВП не так сильна, как зависимость от высокого уровня ЛПНП.

Наконец, оказалось, что триглицериды слабо связаны с повышенным риском развития ИБС, но эта зависимость спорна, потому что люди с высоким уровнем триглицеридов также имеют тенденцию к низкому уровню ЛПВП, поэтому трудно доказать, что уровень триглицеридов является фактическим виновником. Из-за более слабых доказательств взаимозависимости ИБС с ЛПВП и триглицеридами эти липиды считаются вторичными, а не первичными мишенями для лечения.

Некоторые врачи в плановом порядке назначают дополнительные анализы на холестерин, измеряющие уровень аполипопротеина B (так же называемого ApoB), белка, связанного с ЛПНП, и аполипопротеина А (или АПД), белка, связанного с ЛПВП. В то время как некоторые полагают, что эти анализы помогают определить риск развития ИБС, мы не находим их особенно полезными для большинства людей.

Точно так же стали очень популярны модные анализы, которые измеряют размеры частиц ЛПНП, но они дороги и не много информации добавляют к картине факторов риска.

Если вы знаете свой уровень ЛПНП, ЛПВП и общий уровень холестерина, у вас есть большая часть информации, необходимой вам, чтобы точно оценить риск ИБС и отслеживать прогресс лечения

Высокое артериальное давление (гипертензия) – мощный и модифицируемый фактор риска развития ИБС. Мы делим гипертензию на две категории: первичную и вторичную. Более 90 % пациентов имеют первичную гипертензию, и это означает, что мы не можем определить специфическую медицинскую причину повышенного артериального давления. В начале ХХ в. врачи считали нормой рост кровяного давления с возрастом, но теперь мы знаем, что они ошибались. Гипертензия не является неотъемлемой составляющей старения, и она может оказаться смертельно опасной.

Вторичная гипертензия приходится лишь на 5—10 % случаев, но это очень важно, потому что у этих больных повышенное кровяное давление вызвано какими-то другими медицинскими расстройствами. Лечение основного заболевания может вернуть артериальное давление к норме. Определенный гормональный дисбаланс может вызывать вторичную гипертензию, но чаще всего виновником бывают проблемы с почками. Когда атеросклеротические бляшки сужают почечные артерии, уменьшая приток крови к почкам, эти органы пытаются противодействовать этому путем выброса гормона, который вызывает сжатие кровеносных сосудов и, таким образом, повышение артериального давления. В случаях блокирования почечных артерий стентирование или хирургическое вмешательство может значительно снизить кровяное давление. Редко бывает, что не в порядке сами почки, а не их артерии; в таких случаях необходимо хирургическое удаление пораженной почки для регулирования артериального давления.

Если у вас высокое давление, нужно ли вам беспокоиться, что оно может быть вызвано болезнью почек или редким гормональным дисбалансом? Наверное, нет. Но если у вас давление очень высокое, а многочисленные лекарства не в состоянии контролировать его, вы со своим врачом должны принимать во внимание анализы крови и сканограммы с тем, чтобы продолжить поиск причины.

Что такое нормальное кровяное давление? На протяжении многих лет врачи учили, что давление ниже 160/90 мм рт. ст. вполне приемлемо. Однако тщательные рандомизированные клинические испытания показали, что этот порог слишком высок, поэтому врачи приняли за границу нормального давления 140/90. Увы, они снова были не правы, поскольку новые данные указывают, что 140/90 все еще слишком высокое давление, оставляющее людей с повышенным риском инфаркта и инсульта.