Марша Лайнен - Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Второй фактор, обусловливающий воспринимаемую компетентность, связан с неспособностью пациентов с ПРЛ вразумительно сообщить о своей уязвимости значимым людям из их окружения, в том числе терапевту. Иногда индивид с ПРЛ автоматически подавляет невербальное выражение отрицательных эмоций, даже когда такое выражение адекватно и ожидается. Таким образом, в душе пациента может царить смятение, он может ощущать душевную боль, и в то же время для наблюдателя его поведение может выражать спокойствие и контроль. Поведение пациента часто кажется компетентным и сообщает окружающим, что он чувствует себя нормально, контролирует свои эмоции. Эта воспринимаемая компетентность часто усиливается за счет того, что индивид заимствует и выражает позицию окружения (она заключается в убежденности: индивид будет демонстрировать устойчивую компетентность в схожих ситуациях). В определенном эмоциональном состоянии или контексте индивиду трудно прогнозировать свое поведение в различных ситуациях. Маска уверенности и компетентности легко вводит окружающих в заблуждение, представляясь адекватным отражением трансситуативной реальности во всех или большинстве контекстов. Когда в другом эмоциональном состоянии или в другой ситуации индивид проявляет беспомощность, наблюдатель зачастую расценивает такое поведение как простую симуляцию беспомощности с целью привлечь внимание или досадить окружающим.

Такое сдерживание проявления отрицательных эмоций обусловлено, вероятно, последствиями социального научения в инвалидирующем окружении. Как описано в главе 2, такое окружение вознаграждает сдерживание отрицательных чувств. Акцент делается на достижениях, личном контроле, бесстрашии перед лицом трудностей [2]. Еще больше усугубляет проблему то, что большинство пациентов, по моим наблюдениям, не осознают того, что не сообщают окружающим о своей уязвимости. Возможны два варианта. Во-первых, индивид иногда вербально сообщает о том, что он переживает дистресс, однако его невербальные сигналы не подтверждают этого сообщения. Или же пациент может обсуждать болезненную для него тему и испытывать чрезвычайно сильный негативный аффект, но не сообщать (вербально или невербально) о своих переживаниях. В любом случае пациент обычно верит, что простого словесного описания его состояния, независимо от невербального выражения, вполне достаточно. Он может не осознавать того, что невербальное сообщение опровергает его слова. Во втором случае пациент полагает, что контекст как таковой сообщает достаточно для понимания окружающих. И если другие люди все-таки не могут его понять, пациент испытывает дистресс. Однако такая реакция наблюдателя вполне объяснима, поскольку большинство индивидов, сталкиваясь с противоречивыми вербальными и невербальными аффективными сигналами, склонны больше доверять невербальным.

У меня были пациенты, которые спокойным, ровным тоном говорили мне, как бы между прочим, что у них ужасная депрессия и они собираются покончить с собой. Или же пациентка может сообщать о том, что ее в очередной раз отвергли и что она в отчаянии, – и все это таким безразличным голосом, словно речь идет о погоде. Одна из моих пациенток, которая была не замужем и весила больше, чем допускают культурные нормы, неизменно впадала в уныние, когда говорила либо о своем лишнем весе, либо о своем одиночестве, но я бы никогда не догадалась, что ее это волнует, если бы не затронула этих тем. Пациентка настолько убедительно провозглашала свои феминистические взгляды, что это могло убедить меня в том, что она успешно усвоила уроки своего инвалидирующего культурного окружения. Обсуждение сексуального насилия часто сопровождается таким же эффектом.

Третий фактор, обусловливающий воспринимаемую компетентность, связан с реакцией индивида на межличностные отношения. Типичный пациент, с которым мне приходилось работать, по-видимому, проявляет эмоциональную и поведенческую компетентность при двух условиях: либо рядом физически присутствует поддерживающий, заботливый человек, либо пациент воспринимает свои отношения со значимым человеком как надежные, положительные и стабильные, даже когда тот лично рядом не присутствует. Возможно, именно поэтому пациенты с ПРЛ часто производят впечатление компетентных в присутствии терапевта; обычно последний заботится о пациенте и поддерживает его. Однако терапевтические отношения как таковые редко воспринимаются пациентами как надежные и стабильные, поэтому в отсутствие терапевта его влияние слабеет. Хотя это может объясняться ошибкой эвокативной [23]памяти, как предполагает Г. Адлер ( Adler, 1985 ), данное явление также может быть связано с менее надежным в целом характером терапевтических отношений. Действительно, для них характерно то, что они продолжаются в течение определенного периода, а затем прерываются. Многие пациенты с ПРЛ воспринимают окончание терапевтических отношений как преждевременное и резкое. Положительный эффект отношений не ограничивается исключительно индивидами с ПРЛ; любой человек действует успешнее, если у него есть стабильная система социальной поддержки (см. обзор в: Sarason, Sarason, & Shearin, 1986 ). Характерное отличие состоит в существенном различии между способностями пациентов в контексте поддерживающих отношений и вне его.

Неясно, почему отношения оказывают такое сильное влияние на этих индивидов. Здесь могут иметь большое значение несколько факторов. Нетрудно представить, какую роль в этом явлении может играть социальное научение. Если ребенок получает подкрепление за компетентность и уверенность на людях, а при другом поведении его изолируют от людей, тогда ребенок, естественно, может научиться быть компетентным и счастливым именно в присутствии других людей. Для индивида с нарушенной саморегуляцией, который вследствие этого зависит от регуляции со стороны окружения, одиночество может быть сопряжено с опасностью. Тревога, порождаемая отсутствием доступа к поддерживающим отношениям, может нарушить аффект индивида настолько, что возникнет цикл негативного аффекта, который в конце концов станет препятствовать компетентному поведению. Кроме того, хорошо известное явление – повышение эффективности деятельности в присутствии других людей (эффект социальной фасилитации, Zajonc, 1965 ) – может больше проявляться именно среди индивидов с ПРЛ.

Воспринимаемая компетентность может создать у других людей, включая терапевта, ошибочное представление, будто индивид с ПРЛ компетентнее, чем он есть на самом деле. Несоответствие производимого впечатления и действительного положения вещей обеспечивает поддержку инвалидирующему окружению. Отсутствие ожидаемой компетентности приписывается недостаточной мотивации, лени, притворству, манипуляциям или другим факторам, противоречащим фактическому опыту индивида. Таким образом, основное последствие пограничного синдрома проявляется в том, что он подкрепляет «обвинение жертвы» со стороны терапевта и других людей, а также заслоняет от них потребность индивида в помощи для приобретения новых поведенческих паттернов.