Мара Палаццоли - Парадокс и контрпарадокс. Новая модель терапии семьи, вовлеченной в шизофреническое взаимодействие

Объектом диагностики является не только семья, но и то, что происходит на приеме между нею и психотерапевтами, а также то, что происходит в психотерапевтической команде во время обсуждения этой семьи. В то время, когда работал Миланской Институт Семейной терапии, это было вполне революционной идеей. Теперь взаимодействие в психотерапевтической команде используется не только для диагностики, но и для психотерапевтического воздействия на семью. На этом построен принцип рефлектирующей команды, разработанной Томом Андерсоном. Семья присутствует на командном обсуждении, и само это обсуждение и есть воздействие на систему. Понятно, что обсуждение осуществляется по определенным правилам. Не останавливаясь на этом, я хочу лишь подчеркнуть принцип системности – такое обсуждение может иметь эффект потому, что семейная система и терапевтическая система при свое взаимодействии образуют новую большую систему со своими правилами функционирования.

Как уже отмечалось, дисфункциональная семья – это такая семья, где действие закона гомеостаза сильнее, чем действие закона развития. Обычно гомеостаз системы обеспечивается симптоматическим поведением кого-нибудь из членов семьи. Чаще всего это бывает ребенок. Он легче и быстрее становится носителем семейных проекций, потому что эмоциональная зависимость от взрослых – основа его выживания. Ребенок демонстрирует психотическое поведение, чтобы стабилизировать брак своих родителей, девочка отказывается от еды, болеет анорексией, чтобы сохранялся семейный миф и незыблемость семейных границ. В книге "Парадокс и контрпарадокс" приводится множество ярких примеров того, как нарушения поведения детей "работают" на семейный гомеостаз. Основной контингент Миланской группы – это семьи детей, страдающих шизофренией, аутизмом или анорексией. Системная диагностика проясняет механизм действия симптома. Далее следует психотерапевтическое вмешательство в систему. Миланская группа разработала основные принципы психотерапевтической интервенции. Сегодня это неоспоримая азбука работы с семейной системой. Опыт работы убедит Миланскую группу, что рассчитывать на осознание ситуации, на добрую волю людей, на потребность в изменениях – неэффективно. Прямые обсуждения смысла и значения симптома для семьи вызывают лишь сопротивление и дискредитацию психотерапевтов. Семья уходит из терапии не получив никакой помощи. Это еще одно мощное проявление закона гомеостаза систем. Авторы поняли, что нельзя действовать "в лоб". Эффект достигается лишь в том случае, если психотерапевты присоединяются к закону гомеостаза, выступают на его стороне. Технический прием, который позволяет это сделать – позитивная коннотация. Миланская группа стала положительно переопределять симптоматическое поведение идентифицированного пациента. "Мы завершаем этот сеанс сообщением тебе, Эрнесто. Ты поступаешь правильно. Ты считал дедушку главной опорой семьи. Он удерживал вас вместе, сохраняя определенное равновесие. Когда дедушки не стало-ты решил взять на себя его роль, возможно, опасаясь, что баланс в семье может измениться". Позитивная коннотация – необходимая часть психотерапевтической интервенции. Следующий шаг – это предписание либо некоторого поведенческого ритуала, который так же обслуживает семейный гомеостаз, но стоит семье несколько меньших затрат, "пота и крови", либо прямое предписание симптоматического поведения. Эрнесто, который заменил собой дедушку, было предписано продолжать оставаться дома, не ходить в школу неопределенное время. Предписание поведенческих ритуалов – основной метод психотерапевтического воздействия на семейную систему, который используется практически во всех вариантах системной семейной психотерапии. Структурный подход Минухина разрабатывает ритуалы, меняющие структуру семейной системы стратегический подход Хейли-Маданес предлагает ритуалы, усиливающие симптоматическое поведение и вовлекающие в это патологическое поведение всю семью. Эффект обычно проявляется быстро. Механизм воздействия также понятен, он был известен задолго до работ Миланской группы. Еще Виктор Франкл использовал парадоксальную интенцию для лечения больных с невротическими навязчивостями. Если больному, склонному к навязчивому мытью рук, предложить мыть руки еще чаще, то симптом ослабевает и постепенно уходит. Ритуал, выработанный личностью для защиты от тревоги, теряет свою силу, если он предписан извне, примерно то же самое происходит и в случае предписания симптоматического поведения в семье. Ритуал, выработанный для поддержания гомеостаза, не укрепляет гомеостаз, если он предписан извне. Парадокс дисфункциональной системы: "Никто из нас не хочет жить так, как мы живем, но мы не можем ничего изменить" – разбивается о терапевтический контрпарадокс: " Ни в коем случае ничего не меняйте, то, как вы живете – единственно возможный и правильный для Вас вариант жизни".

А. Я. Варга

кандидат психологических наук, заведующая кафедрой системной семейной психотерапии Института практической психологии и психоанализа, председатель правления Общества Семейных консультантов и Психотерапевтов

Книга "Парадокс и Контрпарадокс" является революционным прорывом в методике терапии семьи. Ее авторов, работавших как одна команда в течение приблизительно восьми лет, справедливо называют пионерами влечении тяжелых психических состояний, перед которыми прежние терапевтические методы чаще всего оказывались бессильны.

В этой книге упомянуто, что ее ведущего автора, миланского психоаналитика Мару Сельвини Палаццоли, в определенных кругах пациентов и коллег воспринимают как мага и волшебника, способного исцелить пациента и его семью в течение какого-то часа. Понятно, что она отвергает подобную оценку. Тем не менее, кому-то вроде меня, многие годы следившему за карьерой и работами доктора Сельвини, порой трудно согласиться, что здесь нет хотя бы маленького волшебства.

Приблизительно десять лет назад доктор Сельвини опубликовала в Италии книгу, описывающую опыт ее психоаналитической работы с пациентами, страдающими нервной анорексией. В этой книге она продемонстрировала глубочайшее понимание интрапсихических динамик и объектных отношений своих пациенток, и при этом честно сообщала о более чем скромных – несмотря на то, что во многих случаях было проведено более сотни индивидуальных сеансов, – терапевтических успехах. Сейчас эта книга, дополненная несколькими главами, описывающими последующую семейную терапию с этими пациентами, переведена на английский язык ( Self-Starvation , Jason Aronson, 1978). И здесь вдруг мы видим, что волшебство работает: описано более десяти случаев, когда (при условии, что работа велась со всей семьей) после каких-нибудь пятнадцати, а часто и того меньше сеансов, анорексия у пациента исчезала навсегда; за это время поведение всех членов семьи претерпевало глубокие и устойчивые изменения.