Коллектив авторов - Новые направления в игровой терапии. Проблемы, процесс и особые популяции

Подобно тому как психотерапевты, не будучи врачами, не оспаривают физиологической природы психиатрических нарушений у взрослых, такую же позицию они должны занять и по отношению к детям. Букштейн (Bukstein, 1993) отмечал, что «у детей, находящихся в предпубертатном периоде, существуют биохимические и нейрофизиологические корреляты некоторых нарушений. Исследования обнаружили, что при разнообразных психопатологических нарушениях имеет место дисфункция нейротрансмиттеров» (p. 14). Везде, где игровая терапия может быть направлена на устранение некоторых центральных нарушений и периферических симптомов, свидетельствующих о большинстве нарушений, следует прибегнуть к средствам медикаментозного лечения детской психопатологии.

Психотерапевт должен обратить внимание на множество моментов, предшествующих терапии и возникающих в процессе лечения, хотя последнее слово остается за врачом, который назначает лекарство. Во-первых, нужно помнить, что для лечения разнообразных симптомов или нарушений можно использовать несколько лекарств. Определенные психотропные средства могут оказаться эффективными при лечении весьма несхожих между собой нарушений в зависимости от их влияния на нейротрансмиттеры и вследствие того, что психоэндокринные процессы в мозге имеют общие корни (Green, 1991).

Во-вторых, следует быть внимательным к некоторым особенностям развития детей и подростков. Детский организм – незрелый и развивающийся с биологической точки зрения – усваивает химические вещества иначе, чем взрослый, и поэтому дети могут реагировать на психотропные препараты иначе, чем взрослые, имеющие аналогичный диагноз (Biederman, Steingard, 1991; Bukstein, 1993; Gadow, 1992; Green, 1991). В первую очередь важно учитывать нюансы усвоения и индивидуальной переносимости, и врач, выписывающий лекарство, должен подобрать дозу и частоту приема таким образом, чтобы добиться максимального терапевтического эффекта. Нужно тщательно следить за анализами крови.

При назначении детям психотропных препаратов следует уделить особое внимание сбору наиболее полной информации о физическом и психическом развитии ребенка. По мнению Бидермана и Штейнгарда (Biederman, Steingard, 1991), «психофармакологичекая оценка ребенка должна решить основной вопрос: имеются ли у пациента психиатрические нарушения, которые можно лечить психотропными препаратами?» (р. 343). Если на этот вопрос дается утвердительный ответ, следует провести полное соматическое обследование (включающее иногда лабораторные анализы), выяснить психосоциальные условия жизни ребенка и уточнить, какое поведение является для него типичным. О том, какой важный вклад может внести в этот процесс игровой терапевт, будет сказано позднее.

В заключение следует уделить внимание использованию альтернативных или параллельных подходов к психиатрическому лечению ребенка. «Лечение с помощью психотропных препаратов всегда должно быть частью более полного курса лечения и редко – если вообще когда-либо – может быть единственно возможным для ребенка или подростка» (Green, 1991, р. 771). При изучении эффективности фармакологии следует рассматривать взаимное влияние медикаментозных факторов и факторов среды (Bukstein, 1993; Biederman, Steingard, 1991; Green, 1991).

Хотя, как правило, детей направляют на консультацию к психиатру прежде всего с тем, чтобы устранить нежелательные симптомы, лечение обычно планируется на основании поставленного диагноза. Далее мы будем обсуждать лечение в диагностическом контексте. Для краткости диагностические определения опускаются. В таблице 5.1 приводится описание некоторых диагнозов и психотропных препаратов, используемых при их лечении, в соответствии с 4-м изданием Статистического учебника психических нарушений – DSM-IV – Американской психологической ассоциации (American Psychological Association, 1994).

Таблица 5.1. Детские диагнозы по DSM-IV и рекомендуемые психотропные препараты

Возможности использования психофармакологических препаратов при лечении этой категории заболеваний исследованы наиболее глубоко (Gitlin, 1990). Чаще всего при этом заболевании назначаются стимулирующие препараты – такие, как риталин (methylphenidate), декседрин (dextroamphetamine), аддераль (смесь амфетаминовых солей) и сайлерт (pemoline). Сайлерт сейчас назначают гораздо реже из-за опасения, что он может вызвать дисфункцию печени. Производители сайлерта рекомендуют раз в две недели делать анализ крови. При лечении ADHD применяются также антидепрессанты, такие, как эффексор (venlafaxine) и велбутрин (bupropion). Успешно использовались трицикличные антидепрессанты, такие, как тофранил (imipramine), памелор (nortriptyline) и норпрамин (desipramine). Хотя в большинстве случаев применение трицикличных антидепрессантов при лечении детей безопасно, они используются не так часто из-за нескольких случаев, приведших к смерти детей от сердечных приступов. Точнее говоря, некоторые психиатры рекомендовали вовсе прекратить применение дезипрамина. Чтобы снизить побочные эффекты стимуляторов, часто используются катапрез (clonidine) и тренекс (guanfacine). Тем не менее существуют некоторые сомнения относительно безопасности и эффективности применения этих препаратов при лечении детей.

Хотя существование депрессии у детей больше не оспаривается клинически, довольно трудно было установить эффективность антидепрессантов, рекомендуемых обычно при таком заболевании. Тем не менее применение этих препаратов при лечении детей сейчас общепринято. Широко используются эффексор, золофт (sertraline), паксил (paroxetine), прозак (fluoxetine) и селекса (citalopram). Велбутрин и серазон (nefazodone) сейчас употребляются изредка, а трицикличные антидепрессанты еще реже. Детям обычно не выписывают монокислотные ингибиторы, поскольку они требуют жестких пищевых ограничений. Литий иногда используют с целью снижения нежелательных реакций на антидепрессанты.

Для лечения маниакальных симптомов использовались литий и антиконвульсанты, такие, как депакот (вальпориевая кислота), и тегретол (carbamazepine). Для лечения острого маниакального возбуждения можно использовать нейролептики (известные также как антипсихотические средства) и бензодиазепины. Продолжительное использование нейролептиков для лечения биполярных нарушений не рекомендуется, поскольку существует опасность замедленной дискинезии. Замедленная дискинезия – это синдром двигательных стереотипий (медленных, ритмических движений, охватывающих отдельные мышцы или группы мышц) которые могут возникнуть вследствие использования нейролептиков.