Коллектив авторов - Новые направления в игровой терапии. Проблемы, процесс и особые популяции

Игровому терапевту необходимо прояснить вопрос о конфиденциальности в самом начале терапевтического процесса. Хотя маленький ребенок порой недостаточно развит в интеллектуальном отношении, чтобы понять такую абстрактную концепцию, как конфиденциальность, всегда лучше объяснить особенности процесса всем его участникам. Гольдберг предлагает процедуру, которая может оказаться полезной: «Как и многие другие специалисты, работающие с детьми и подростками, я обычно считаю, что лучше всего обсудить тему конфиденциальности совместно с родителями и ребенком на первом же занятии, тем самым помогая родителям признать право ребенка на личную жизнь. Я всегда заверяю их, что непременно дам им знать, если возникнет опасность для ребенка или другого лица» (Goldberg, 1997, р. 104).

Все терапевты должны быть осведомлены об основных исключениях из правила конфиденциальности. Незначительно варьируясь в разных штатах, они в основном сводятся к следующему: обнаружение насилия над ребенком или взрослым; разоблачение намерения причинить вред себе или другим; письменное разрешение от родителей или опекунов; юридический процесс, начатый против терапевта по инициативе клиента; сообщение информации по постановлению суда. Терапевту важно знать законы об обязательной передаче информации, принятые в штате, где он практикует, а также иметь представление о других судебных прецедентах и законодательных актах, которые могут касаться конфиденциальности в терапевтическом процессе. Передавая конфиденциальную информацию, терапевт должен ограничиться минимумом секретного материала, необходимого в данной конкретной ситуации.

В связи со возрастающим использованием техники игровому терапевту важно держать конфиденциальную информацию в уме. Записи, хранящиеся в компьютере, должны быть зашифрованы, их нежелательно сохранять на жестком диске. Если терапевт отдает компьютер в ремонт, а жесткий диск заполнен историями болезни, нельзя гарантировать соблюдение конфиденциальности. Электронная почта тоже должна шифроваться, а за информацией, получаемой по факсу, надо тщательно следить. Телефонные разговоры с клиентами не следует вести по беспроволочному или мобильному телефону, поскольку они работают на волнах, которые могут быть отслежены или записаны. Если родители пользуются небезопасными средствами для связи с терапевтом, именно он отвечает за принятие надлежащих мер, гарантирующих соблюдение конфиденциальности.

На основании принципов уважения и автономии в психотерапии все клиенты имеют право принять или отвергнуть услугу. Основное право людей, приходящих к психотерапевту, состоит в принятии решений, от которых зависит их благополучие; следовательно, нужно взвесить потенциальные преимущества и опасности таких решений. Применительно к любому психотерапевтическому вмешательству (включая игровую терапию) информированное согласие подразумевает решение клиента о том, стоит ли начинать лечение, что будет происходить в процессе терапии и какую информацию терапевт может передавать третьим лицам (DeKraai et al., 1998).

Существует несколько составляющих процесса получения информированного согласия. Во-первых, терапевт должен предоставить клиенту всю релевантную информацию о психотерапевтическом лечении. Это означает не только принципиальное обсуждение политики, проводимой в кабинете, но и – что особенно важно – логическое обоснование сущности и процесса игровой терапии, зачастую недостаточно ясных как ребенку, так и родителю. Еще один компонент информированного согласия состоит в понимании клиентом полученной информации. После того как терапевт убедился в том, что клиент понимает изложенную информацию, следует подписание документа, свидетельствующего о добровольном согласии клиента участвовать в психотерапевтическом процессе без принуждения и давления. Эти вопросы будут рассмотрены ниже.

Информированное согласие, являющееся основным юридическим и этическим документом, должно быть дано клиентом добровольно, сознательно и в дееспособном состоянии. Эта задача осложняется при работе с маленьким клиентом. Считается, что несовершеннолетние дети не способны принять решение добровольно, сознательно и с пониманием. Игровые терапевты предпочитают использовать игру как способ общения с детьми, поскольку те еще не обладают достаточными речевыми навыками, которые позволяют работать с ними в психотерапевтическом плане так, как обычно работают со взрослыми клиентами. Концепция информированного согласия является весьма сложной и абстрактной и как таковая противоречит базовым принципам игровой терапии. Тем не менее информированное согласие остается психотерапевтическим императивом.

Дети редко являются добровольными клиентами; чаще всего их приводят к психотерапевту родители. Ребенка трудно рассматривать в качестве сознательного клиента ввиду его интеллектуальной незрелости. То же можно сказать и о правомочности. ДеКрай с соавт. пишут: «В большинстве случаев компетентность клиента, дающего согласие, принимается как нечто само собой разумеющееся: то есть считается, что он, или она обладает достаточными когнитивными способностями, чтобы дать юридически состоятельное согласие на лечение» (DeKraai et al., 1998, р. 541). Однако у детей такие когнитивные способности отсутствуют. Следовательно, в случае с детьми возникает презумпция некомпетентности.

Поскольку дети считаются юридически неспособными дать согласие на процесс игровой терапии, решение об обращении за психотерапевтической помощью должен принять кто-то другой. В большинстве случаев это делает родитель или установленный законом опекун. В случаях, когда родители недееспособны, терапевт должен удостовериться, что лицо, дающее согласие, имеет на это законное право. Бабушка или другой родственник, не являющийся опекуном ребенка по закону, такого согласия дать не могут. Тем не менее, поскольку одним из принципов терапевтического процесса является защита интересов ребенка и поскольку лицо, принимающее решение, заменяет неправомочного ребенка, есть основания думать, что согласие могла бы давать третья сторона. Разумеется, крайне желательно, чтобы терапевт получил на это официальное разрешение.

Сталкиваясь с ситуацией развода, терапевту важно знать законы штата, касающиеся опекунства и родительских прав. Далеко не во всех штатах закон позволяет любому из родителей, независимо от того, кто из них был назначен официальным опекуном ребенка, давать согласие на лечение (а также просматривать записи в истории болезни).

Кроме того, в разных штатах существуют различные исключения из общих правил относительно родительского согласия на лечение. Они могут касаться ситуаций, требующих экстренного лечения; случаев освобождения несовершеннолетних от родительской опеки; лечения детей (от 12 лет и старше) от алкоголя и наркотиков; консультаций по регулированию рождаемости, беременности или болезней, передающихся половым путем; и других особых положений, оговоренных в законе. В приложении А приводится пример формы информированного согласия.