Антон Наумов - Остеопороз

В первую очередь необходимо понимать, что ОП – проблема междисциплинарная. Поэтому диагностику и лечение остеопороза должен осуществлять врач практически любой специальности.

Немедикаментозные способы лечения являются обязательной составной частью профилактики больного с остеопорозом. Они включают образовательные программы, отказ от вредных привычек, физические упражнения (регулярная ходьба, плавание, упражнения из исходного положения стоя) и другую физическую нагрузку, по показаниям – ношение протекторов бедра.

При обнаружении переломов тел позвонков больным рекомендуется ношение корсета и ограничение сидения.

Образовательные программы по остеопорозу рекомендованы лицам как без, так и с остеопорозом, поскольку знания стимулируют пациентов к проведению профилактических и лечебных мероприятий и повышают комплайнс с врачом (уровень доказательности В).

Женщинам и мужчинам с низким индексом массы тела необходимо нормализовать массу тела.

Необходимо помнить, что начало фармакотерапии для профилактики и лечения ОП – это не безусловная гарантия предупреждения переломов. В первые годы фармакотерапии главная защита от переломов – предупреждение падений (уровень доказательности А).

Предупреждение падений – это в первую очередь фармакологическая коррекция энцефалопатии, стабилизация соматической патологии пациента (нормализация АД, нивелирование одышки, предупреждение ангинозных приступов, коррекция «перемежающейся» хромоты и т. п.).

Одно исследование по схеме «случай – контроль», два проспективных когортных исследования и один метаанализ обсервационных исследований дают достаточно убедительные доказательства того, что как среди женщин, так и среди мужчин отсутствие физической активности является фактором риска остеопороза и переломовэ

Обзор 18 рандомизированных контролируемых испытаний по базе данных Кокрейна позволил сделать вывод о том, что эффективным способом увеличения плотности костной ткани в позвоночнике и костях тазобедренного сустава у женщин в постменопаузе является ходьба. Также было установлено, что для увеличения плотности костной ткани позвоночника и запястья у женщин в постменопаузе полезны занятия аэробикой и упражнения по ношению и сопротивлению действию тяжестей.

Базовыми препаратами в профилактике и лечении всех форм ОП и остеопений является назначение препаратов кальция и витамина D 3. В большинстве случаев предпочтительней назначение и кальция и витамина D 3, исключение составляют пациенты с нарушенной функцией почек. В этой ситуации нарушенный кальциевый обмен обусловлен именно дефицитом витамина D, а у пациентов отмечается гиперкальциемия. В соответствии с рекомендациями FDA, американского фонда остеопороза, предпочтение отдается препаратам альфакальцидола (этальфа, и т. п.).

Учитывая, что фармакотерапия ОП и остеопении, как правило, добавляется к терапии ССЗ, ХОБЛ и другим препаратам для коррекции соматической патологии необходимо принимать меры к повышению компланса с пациентом (назначение меньшего количества лекарств, лекарств с «редким» приемом, удобные лекарственные формы и т. д.). В этой связи рекомендуется назначение комбинированных препаратов кальция и витамина D (кальцемин, витрум кальций+витамин D 3, кальций D 3никомед форте, витрум остеомаг и т. д.).

Отсутствие возможности повсеместного выполнения денситометрии диктует необходимость обязательного выполнения следующих тактических приемов (табл. 18).

Таблица 18

Тактика ведения пациента при подозрении на остеопороз

При подтвержденном ОП: при костной денситометрии Т-критерий (показатель, демонстрирующий отклонение МПК от нормы при пике костной массы) менее (-2,5) стандартных отклонений; наличие атравматических переломов, компрессионных переломов позвонков, даже при более высоких значениях Т-критерия; у пациентов, принимающих стероиды, при значении Т-критерия менее (-1,5) стандартного отклонения – необходимо назначение антирезорбтивных препаратов.

Препаратами первой линии для лечения ОП на сегодняшний день являются бисфосфонаты (уровень доказательности А), поскольку в проведенных РКИ препараты этой группы, в большей степени, чем другие группы антирезорбтивных средств, предотвращали новые и повторные переломы.

Практический врач имеет выбор между тремя основными препаратами группы бисфосфонатов: алендронат (фосамакс), ибандронат (бонвива), золендронат (акласта). Данные лекарственные средства отличаются преимущественно антирезорбтивным потенциалом, что отражается на частоте их назначения. Так, алендронат в дозе 70 мг предназначен для назначения – 1 раз в неделю, ибандронат в дозе 150 мг – 1 раз в месяц, золендронат 5 мг – 1 раз в год. Следует упомянуть, что контролируемые исследования для алендроната проведены у разных групп пациентов, при разных формах ОП, тогда как для ибандроната и золендроната – лишь для лечения постменопаузального ОП (у акласты для старшей возрастной группы).

«Редкий» прием бисфосфонатов, бесспорно, повышает компланс пациентов.

В планировании фармакотерапии ОП очень выгодным у пациентов с болевым синдромом в спине, особенно при острых компрессионных переломах позвонков, является выраженный обезболивающий эффект кальцитонина. В данных случаях можно говорить о преимуществе назначения в первой линии терапии именно кальцитонина. Отметим, что Кальцитонин входит в список льготных лекарственных средств.

Полусинтетический кальцитонин лососевых рыб имеет хорошую доказательную базу при многих формах ОП. В ряде исследований, включающих оценку «качества» костной ткани, кальцитонин продемонстрировал значительное улучшение данного параметра, что делает возможным предположение о влияние кальцитонина не только на процесс резорбции костной ткани.

В РКИ переносимость кальцитонина в виде назального спрея сопоставима с плацебо, т. е. при применении данного препарата редко наблюдаются побочные эффекты. Тогда как при применении бисфосфонатов (результаты РКИ BONE и FIT) побочные эффекты в виде эзофагитов и пр. отмечались в 20–40 % случаев, требующих отмены препаратов.