Марк Цывкин - Ничего кроме правды - о медицине, здравоохранении, врачах и пр

Среди ныне живущих людей миллионы еще в недавнем прошлом были бы обречены на неминуемую гибель от онкологических и многих других заболеваний - нервной, сер-дечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, эндокринной и др. систем организ-ма. Такая же участь ожидала бесчисленное множество лиц, перенесших разного рода тяжелые травмы. Еще больше в наше время людей, ведущих нормальный образ жизни, которых еще несколько десятилетий назад неминуемо ждала тяжелая инвалидность вследствие потери зрения или слуха, резкого ограничения способности передвигаться и совершать другие необходимые движения.

Используя новейшие достижения в области физики, химии, инженерной мысли, раз-рабатываются новые методы диагностики, позволяющие получать прямую и объективную информацию о морфологическом и функциональном состоянии организма и - что особо важно - на более ранних этапах патологических изменений, которые еще совсем недавно далеко не всегда поддавались точному, а лишь предположительному распознаванию на основании косвенных признаков. Это особо проявилось и имеет исключительно важное значение в диагностике некоторых, наиболее часто встречающихся злокачественных опу-холей (например, молочной железы у женщин и предстательной железы у мужчин), при оказании неотложной помощи и в других случаях, когда фактор времени имеет домини-рующее значение. Проиллюстрируем это одним, профессионально близким мне примером из истории развития диагностики некоторых заболеваний головного и спинного мозга.

К началу ХХ века неврология и неврологическая диагностика достигли уже высокого уровня развития. Тем не менее, определение характера и точной локализации патологи-ческого очага - причины обнаруживаемых неврологических нарушений - удавалось далеко не всегда. Поэтому лишь специалисты высочайшего класса могли брать на себя смелость поставить такие, например, диагнозы, как "опухоль головного (или спинного) мозга". Впрочем, до поры, до времени, пока врачи не могли помочь в подобных случаях, это не имело существенного практического значения. Таким было положение до конца второго десятилетия двадцатого века: получить прямую информацию о состоянии центральной нервной системы было невозможно. Диагностика в подавляющем большинстве случаев строилась на основании выявленных неврологических нарушений, т.е. видимых, "на по-верхности лежащих" функциональных последствий наступивших изменений. Однако, из-за особенностей анатомо-физиологических отношений в этих органах сложнейшего строе-ния, эти данные, особенно на ранних стадиях развития патологических процессов, далеко не всегда позволяют получить правильное представление о характере и локализации пос-ледних. Так, при некоторых опухолях спинного мозга, из-за нормальных анатомических особенностей его строения (так называемый "закон эксцентрического расположения про-водящих путей"), неврологические симптомы вполне закономерно могут вводить в заб-луждение в отношении места поражения. Т.е., при расположении опухоли в позвоночном канале на одном уровне, неврологические симптомы могут указывать на совершенно инную локализацию ее. По этой причине нейрохирурги нередко не обнаруживали на месте, указанном даже авторитетнейшими невропатологами, фактически имевшейся у больного опухоли, но расположенной в другом участке позвоночного канала. Вспоминаю больного, у которого в высококвалифицированном ленинградском нейрохирургическом учреждении дважды безуспешно вскрывали позвоночный канал, и только при третьей попытке, на третьем уровне обнаружили действительно имевшуюся опухоль (невриному). Чрезвычайно важно, что такие опухоли доступны радикальному удалению, и если это осу-ществлено не слишком поздно, когда еще не развились необратимые изменения спинного мозга, обычно наступает излечение, восстанавливаются пострадавшие функции. Таким об-разом, трудности диагностики могли в подобных случаях приводить не только к тем отри-цательным последствиям, что больные подвергались ненужным и достаточно серьезным хирургическим вмешательствам, но могли также существенно ухудшить перспективы излечения после удаленя опухоли. Не меньше трудностей возникало и в распознавании морфологической сущности патологического процесса, т.к. во многих случаях неврологи-ческие симптомы отражали неспецифические воздействия в виде, например, давления на головной или спинной мозг, которое может быть обусловлено совершенно разными при-чинами, порой требующими различного лечения. Такое состояние диагностики ограни-чивало возможности развития нейрохирургии, до сих пор остающейся единственно спо-собной оказывать помощь такого рода больным.

Уолтер Дэнди - американский врач - внес революционизирующие изменения в диаг-ностику рассматриваемых заболеваний. Дело в том, что головной и спинной мозг как-бы омываются снаружи и изнутри спинномозговой жидкостью. Существенно, что все прост-ранства на поверхности и в глубине мозга, в которых эта жидкость находится, не изоли-рованы, а сообщаются между собой. Толчком к открытию, как это часто бывает, оказался случай: на рентгенограммах черепа одного из пострадавших в период Первой Мировой войны были видны мозговые желудочки (полости, расположенные в глубине головного мозга, в которых в нормальных условиях продуцируется и содержится упомянутая жид-кость). До этого врачи ничего подобного не наблюдали. Оказалось, у этого постра-давшего раневой канал достигал одного из желудочков и, из-за образовавшегося сообще-ния с внешней средой, жидкость из него вытекла, и он заполнился воздухом. Коэффи-циент поглощения рентгеновых лучей этой жидкостью лишь в незначительной степени отличается от такового окружающей мозговой ткани. Поэтому на обычных рентгенограм-мах различить их не представляется возможным. Другое дело воздух: он достаточно контрастен, чтобы различать его на фоне обычного рентгеновского изображения черепа. Дэнди последовательно разработал разновидности искусственного контрастирования воз-духом головного мозга - вентрикулографию и пневмоэнцефалографию, а потом и спинно-го мозга - пневмомиелографию. Это неизмеримо обогатило и уточнило диагностику опу-холей и ряда других заболеваний центральной нервной системы и явилось одним из важ-ных условий бурного развития нейрохирургии. Но вентрикулография искусственно вос-производила то, что случилось с упоминавшимся раненым: воздух вводился непосред-ственно в желудочковую систему мозга. Для этого требуется выполнить самую настоя-щую нейрохирургическую операцию - надрезать покровы черепа, наложить фрезевое от-верстие в его кости, а затем иглой проникнуть через всю толщу мозга в нужный желу-дочек и непосредственно в него ввести газ. При пневмоэнцефалографии воздух или дру-гой газ вводится в ликворные пространства головного мозга через поясничный прокол, непосредственно в пространство, окружающее спинной мозг (точнее, отходящие книзу от него корешки, образующие пучок, названный в анатомии по его внешнему сходству "кон-ским хвостом"), но, из-за отмеченного уже сообщения этого с подобными пространст-вами головного мозга, газ, в зависимости от положения пациента, может быть направлен в них. Эта процедура крайне мучительна, сопровождается резкими болями, иногда обмороч-ными состояниями и эпилептическими приступами, а на первых порах нередко приводила даже к смертельным исходам. Пневмомиелография (исследование спинного мозга путем искусственного контрастирования его газом, введенным в окутывающее его (субарахнои-дальное) пространство, также тягостно для больных и не во всех случаях достаточно информативна.