Марк Цывкин - Ничего кроме правды - о медицине, здравоохранении, врачах и пр

Ранее упоминалось также выдающееся открытие доктора Иуды (Джуды) Фолкмана, сулящее коренное, без преувеличения - революционизирующее изменение в таком акту-альном и важном деле, как лечение злокачественных опухолей. Принципиальное значе-ние имеют реальные достижения в области регенерации нервной ткани (о чем до недав-него времени можно было только мечтать); в выращивании новых кровеносных сосудов в сердечной мышце (т.е. в создании "естественных байпасов") и даже новых, естественным образом выращенных органов взамен "вышедших из строя". Это только некоторые от-крытия или новые перспективные направления поисков в медицинской науке, имеющие принципиально важное значение для решения наиболее масштабных проблем онкологии и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Но весьма значительные достижения и усо-вершенствования имеются буквально в каждом частном разделе клинической медицины. И во всем этом вклад ученых Америки весьма значителен и весом, чем страна вправе гордиться.

Но, к сожалению, действует здесь и разъедающий науку фактор. Он лежит в основе того, о чем писал в своей статье Михаил Вартбург, ссылка на которую приводилась уже ранее. Разумеется, прав Владимир Торчилин - ученый и публицист - опубликовавший года два назад в "Новом русском слове" статью "Чистая наука и чистая прибыль - где гра-ница?", во врезке к которой сказано: "Запрет на вовлеченность ученых в коммерческие проекты, связанные с результатами их работы, оскорбляет исследователей и нарушает принцип презумпции невиновности". Но, говоря о значении передовой науки для успеш-ного бизнеса, он приводит примеры того, что интерсы второго порой ограничивают воз-можности ученых оставаться честными в своих публикациях, вынуждает их преступать законы научной этики.

Быть может, это чрезвычайная редкость? Быть может, это единственная причина, вы-нуждающая их поступать таким образом? К сожалению, ни то, ни другое не подтверж-дается фактами, как это показал человек, по своему положению весьма осведомленный и авторитетный - сенатор Джон Д. Дингел, со-председатель комиссии Конгресса США. В статье, озаглавленной "Misconduct in Medical Research" и опубликованной в "New Engl. J. of Med." ( June 3, 1993, V.328, # 22) он пишет о широкой распространенности среди уче-ных-медиков США таких недостойных явлений, как плагиат, фальсификация данных и т.п. Далеко не все исследователи США, конечно, занимаются такими делами. Но сенатор Дингел с вполне понятной тревогой пишет о том, что в академической среде преобладает вполне примирительная реакция на подобное поведение коллег, стремление "выгородить" тех, кто так ведет себя, сводить все к вполне простительным и неизбежным ошибкам.

Успехи науки США в значительной мере обусловлены щедрым финансированием ее государством, многочисленными фондами и частными лицами. На проведение исследова-ний выделяются нередко многомиллионные гранты. Это, как уже отмечалось, важный фактор успехов, это замечательно, и это можно только приветствовать. Но это же порож-дает порой соблазны, стимулирует попытки нажиться любым, даже нечестным путем. Это и есть то, что мы обозначили как "разъедающий фактор", и его действию не все, за-нимающиеся научными исследованиями, как сообщалось в печати, способны противо-стоять. Таким образом, и в данном, как и во многих других случаях, недостатки являются продолжением достоинств. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В одной из книг современного автора приводилась такая цитата из Гиппократа (при-вожу по памяти, но почти дословно, сохранив смысл полностью): "Болезни мы распоз-наем с помощью зрения, слуха, осязания, обоняния, вкуса, а также других известных нам способов". Т.е. единственным инструментом получения информации о состоянии челове-ческого организма были в то время и оставались на протяжении последующих десятков веков естественные органы чувств врача. Такое состояние сохранялось до начала XIX ве-ка, когда выдающийся французский врач Лаэннек (Laennec Rene Theophile Hyacinthe - 1781- 1826) приспособил трубку, до того использовавшуюся в совершенно иных целях, для лучшего выслушивания внутренних шумов человеческого организмм, усилив с ее помощью разрешающую способность одного из органов чувств человека - слуха.

С этого времени и по настоящее время любые достижения науки и технологии, спо-собные предоставить дополнительную или более точную информацию о свойствах и сос-тоянии тех или иных тканей, органов или систем человеческого организма, либо воздей-ствовать на них с целью нормализации возникших нарушений, внедрялись и продолжают внедряться в медицинскую практику. В итоге, современный госпиталь оснащен сотнями сложнейших (и весьма дорогостоящих) установок, аппаратов и приборов, основанных на современных достижениях физики, химии, электроники, кибернетики и мн.др. Этот в выс-шей мере плодотворный процесс имеет, однако, некоторые негативные последствия. Во-первых, в процессы диагностики и лечения вовлечен уже не один врач, а десятки человек. Это, наряду со сотоимостью оборудования, весьма удорожает диагностику и лечение. Кроме того, дополнительный персонал и оборудование как-бы становятся между пациен-том и врачом, отдаляют и даже отгораживают их друг от друга. Врач ждет точной инфор-мации от тех или иных объективныъх тестов, и его уже мало интересует то, что сам боль-ной ему скажет о своем состоянии. Приходилось читать, что на беседу с больным у вра-чей США уходит, в среднем, всего лишь 17 секунд. Между тем, сведения, которые могут быть получены только при подробнейшем опросе пациента, способны подсказать наибо-лее рациональнй план обследования, а иногда отдельная деталь из анамнеза (как в ранее приведенном примере, когда сведения о том, для чего использовался нож до того, как им была ранена девочка) имеет решающее значение для диагноза и тактики лечения.

Все большее внедрение точных методик исследования отдельных свойств и функций тех или иных тканей, органов или систем, отражение результатов соответствующих изме-рений в виде конкретных величин, имело, наряду с положительным, также и негативное последствие. Отдельным показателям врачи стали иногда придавать самодовлеющее зна-чение. Мы приводили пример врача, готового, невзирая ни на что, добиваться у любого пациента "единственно нормального" кровяного давления, равного 112/70 мм ртутного столба. Вряд-ли можно сомневаться в том, что подобное "лечение" может чрезвычайно дорого обойтись пациенту не столько в прямом, сколько в переносном смысле. В итоге, во врачебной среде преувеличенное значение стали придавать объективным данным. Это во многих, быть может, в подавляющем большинстве случаев оправданно, но не во всех. Од-нажды в офисе русскоязычного врача я встретил одного человека, подавленный и стра-дальческий вид которого резко отличался от обычно свойственного ему. Из его слов было ясно даже мне - не кардиологу - что он страдает тяжелыми приступами стенокардии. Но на электрокардиограмме врач ничего патологического не обнаружил и отправил этого больного человека домой. В одну из ближайших ночей, как я узнал впоследствии, его срочно оперировали, имплантировали несколько байпасов, и этим спасли ему жизнь. Такое же преувеличенное значение придаются нередко разного рода статистическим пока-зателям. Между тем, порочность этого сознают специалисты-статистики, о чем пишет видный их представитель профессор био- и медицинской статистики Стэнфордского уни-верситета Helena Chmura Kraemer, Ph.D. в статье "Lies, Damn lies, and Statistics" ("Ложь, Злостная ложь и Статистика"), опубликованной в "The Pharos"/Fall 1992. Приводя ряд исторических материалов о выявленном через много лет и даже столетий, скажем по-мяг-че, недостойном использовании статистических показателей даже такими выдающимися деятелями науки, как Птолемей, Ньютон и Мендель, а также свое видение нынешнего сос-тояния дел с осознанным или неосознанным порочным использованием разного рода математических выкладок и моделей в материалах, публикуемых в медицинских издани-ях, и анализируя причины, способствующие этому, она пишет: "Вы можете посчитать странным, что статистик предупреждает против математических моделей, но раздается целый хор статистиков, предупреждающих против "религии статистики" в том виде, в котором это практикуется в медицинских журналах". Она указывает, что "Статистичекая проверка научной медицинской литературы показывает, что приблизительно в 50 про-центах клинических работ были обнаружены изъяны достаточно серьезные, чтобы поста-вить под сомнение обоснованность выводов". Неудивительно поэтому, что авторитетный специалист в области статистики предупреждает против безоглядной веры читателей такого рода информации, призывает предельно критически относиться к ним.