Дэвид Аллен Карп - Поговорим о депрессии. Признать болезнь. Преодолеть изоляцию. Принять помощь

Открытие в 1960-е и 1970-е годы малых транквилизаторов для уменьшения тревоги (Милтауна, Либриума и Валиума) содействовало регулярному принятию лекарств, необходимых для эмоционального здоровья. Ретроспективно мы видим, что эти препараты поддерживали тогдашний социальный порядок, поскольку в основном предназначались для тревожных женщин, которым по культурным стандартам того времени полагалось сидеть в своих пригородных домах, воспитывать детей и следить, чтобы всё в доме сверкало чистотой, а ужин подавался на стол аккурат к возвращению мужа с работы. Неслучайно Валиум, например, называли «мамин маленький помощник» [35] «Mother’s Little Helper» – песня группы Rolling Stones 1966 года о зависимости домохозяек от валиума. – Примеч. пер . . Хотя к концу 1970-х годов выяснилось, что «малые» транквилизаторы создали очень серьезную проблему зависимости, выбор был сделан. В деле облегчения человеческих страданий психиатрия стала полностью полагаться на открытие новых препаратов. Разумеется, фармацевтические компании горячо приветствовали новое направление психиатрии. В конце концов, производство препаратов для борьбы с диагнозами, «сконструированными» Американской психиатрической ассоциацией, сулило баснословные прибыли.

Апогеем движения к полному доминированию «биологической психиатрии» стало появление в 1980 году DSM-III. В этой версии руководства были поименованы 265 расстройств. Ключевое нововведение заключалось в том, что DSM-III вводил диагностические критерии для каждого из перечисленных расстройств. Теперь психиатры могли ставить такие диагнозы, как большая депрессия, на основании единого системного подхода. Если на протяжении по меньшей мере двух недель фиксировалось, что пациент отвечает хотя бы пяти из девяти критериев депрессии (а следовало бы спросить, почему пяти, а не четырем или шести?), ему назначалось лечение. Новый DSM разрешил ряд головоломок в психиатрии. Наконец-то в этой области установилось столь необходимое единодушие по поводу постоянно растущего числа психических расстройств. Новое руководство очень кстати облегчило психиатрам и задачу убеждения страховых компаний, требовавших подтверждения, что пациент явно нуждается в лечении. Кроме того, новое руководство еще прочнее скрепило партнерство психиатрии и фармацевтических компаний. И психиатрия, и крупные фармацевтические компании предвкушали прибыль от лечения психически больных пациентов, число которых стало быстро расти.

DSM-III установил высокую степень «надежности» в наименовании и определении диагнозов. Однако, как известно любому студенту, знакомому с исследовательскими методами, есть большая разница между надежностью и «валидностью». Постоянное получение одних и тех же результатов измерений (надежность) не означает, что вы действительно и точно измеряете именно то, что вы думаете (валидность). Например, тот факт, что DSM помогает психиатрам согласовать между собой диагноз депрессии, не означает, что они правы, определяя ее как подлинно биологическое заболевание. Проще говоря, классификация – это не объяснение. Гэри Гринберг в своей «Книге скорби» дает DSM довольно суровую оценку, подчеркивая, что «в лучшем случае DSM – это топорный и несовершенный справочник наших слабостей, а в худшем – сборник экспертных мнений, маскирующихся под научную истину» [36] G. Greenberg, The Book of Woe (New York: Blue Rider Group, Penguin Books, 2013), p. 167. . С отправной точкой этой главы вполне согласуется и замечание о DSM-III психиатра Аллена Фрэнсиса:

DSM-III пал жертвой собственного успеха – он стал «библией» психиатрии, исключив из этой области другие точки зрения, которые совершенно необоснованно оказались отброшенными в его тень. Диагноз должен составлять лишь часть окончательной оценки, но он занял главенствующее положение. Понимание общего состояния пациента часто сводилось к проставлению галочек в контрольном списке вопросов. При этом оказались упущены из виду нарратив о жизни пациента и контекстуальные факторы, влияющие на образование симптомов (курсив мой. – Д. К .) [37] A. Frances, Saving Normal: An Insider’s Revolt Against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life (New York: Harper Collins Publishers, 2013), p. 67. .

Фрэнсис, главный идейный вдохновитель опубликованного в 1994 году DSM-IV, попытался ввести в процесс диагностирования бóльшую строгость и прозрачность и свести к минимуму тайные политические мотивы, прежде часто определявшие, будет ли включен в очередной том диагноз того или иного ученого. Он также надеялся изменить неформальный статус DSM, сделав «библию» полезным «руководством», которое будет помогать психиатрам в их диагностических заключениях, подразумевая, что при окончательном решении о диагнозе и лечении они в первую очередь должны руководствоваться в равной мере клиническим заключением и глубоким знанием жизни пациента. Но в своей книге «Спасение нормальных» Фрэнсис признаёт, что, вопреки его лучшим намерениям, мощь профессиональной экспансии, личные амбиции и экономические интересы привели в итоге к дальнейшей «диагностической инфляции» [38] Аллен Фрэнсис посвящает целую главу своей книги «Спасение нормальных» явлению, которое он обозначает термином «диагностическая инфляция». A. Frances, Ibid., p. 77–113. и чрезмерной зависимости от DSM.

Последняя, пятая версия DSM появилась лишь в 2013 году. DSM-5, не решив ни одной из выявленных в более ранних версиях проблем, вызвал серьезную критику. В настоящее время это издание, включающее уже почти 350 диагностических категорий, продолжает громоздить новые и довольно спорные психические расстройства. С момента его публикации и по сей день врачи могут лечить от таких «патологий», как «умеренное нейрокогнитивное расстройство», «расстройство настроения», «расстройство аутического спектра», «гиперсексуальное расстройство» и «расстройство пищевого поведения». Читателю следует знать, что, хотя назначенная комиссия при включении новых диагнозов, безусловно, полагается на научные исследования, решение в конечном счете принимается голосованием. И так же голосованием определяют, следует ли удалить из DSM прежние диагнозы. Один из самых известных примеров – голосование в 1973 году по поводу исключения из разряда психических расстройств гомосексуальности. Иными словами, решение о существовании психического расстройства является, по сути, столь же научным, сколь и политическим. И всякий раз, когда соглашаются включить в DSM-5 новое и нередко спорное психическое расстройство (как, например, детское биполярное расстройство), мы наблюдаем настоящую «эпидемию» соответствующих диагнозов и медикаментозного лечения.