Анастасия Арсенёва - Антианемия. Практическое руководство для тех, кто лечит и лечится от дефицита железа

Голотранскобаламин – это активная форма витамина В12 (vitamin B12 activ). Именно она используется в биохимических реакциях внутри наших клеток. Активация витамина В12 и превращение его в голотранскобаламин происходит внутри организма человека, после того как туда попал цианокобаламин.

Исследование уровня голотранскобаламина – это второй полезный для диагностики дефицита витамина В12 тест. Его используют в спорных ситуациях, когда уровень цианокобаламина, то есть неактивного витамина В12, в пределах нормы, но признаки дефицита витамина В12 у пациента есть.

И наконец, есть третий термин, связанный с витамином В12. Метилкобаламин – это тоже активная форма витамина В12, но в виде лекарственного препарата, который используется для лечения дефицита витамина В12. Такие препараты бывают в виде капель, спреев или таблеток для приема внутрь и рассасывания. А также в виде внутримышечных или внутривенных инъекций.

5. Фолаты

В книге об анемии нельзя не упомянуть о фолатах и фолиевой кислоте. Ведь она необходима организму, чтобы создавать новые клетки крови, в том числе и эритроциты. А значит, дефицит фолатов может быть причиной анемии, так же как дефицит железа и витамина В12. Так же или все-таки не совсем?

Фолаты – это собирательное название. Оно объединяет несколько разных видов веществ, родственников фолиевой кислоты, включая и ее саму. Но иногда в медицинских журналах и на русском и на английском в одной и той же статье можно встретить термины «фолаты» (folate) и «фолиевая кислота» (folic acide), которые используются как синонимы.

Фолиевая кислота, или витамин В9, – это основная форма фолатов в нашем организме. Впервые это вещество – фолиевая кислота – было выделено из листьев шпината и даже названо в их честь.

В шпинате фолиевая кислота синтезируется. Это суперспособность всех темно-зеленых листовых овощей. А вот организм человека синтезировать ее не может, поэтому она и считается витамином, то есть незаменимым веществом для человека. Чтобы получить природную фолиевую кислоту, нужно съесть ее природный источник, например шпинат. Или добавку к пище, которая ее содержит.

Кроме фолиевой кислоты в организме человека есть еще метилтетрагидрофолат, или MTHF, или метилфолат. Это активная форма фолиевой кислоты, которая образуется внутри организма после того, как обычная фолиевая кислота всосалась в кишечнике. В активации фолиевой кислоты участвует витамин В12. Достаточное количество витамина В12 – это основное условие для того, чтобы фолиевая кислота стала активной и была использована организмом. Если витамина В12 не хватает, то и метилфолата будет недостаточно. А значит, недостаточно новых клеток крови, в том числе и эритроцитов. Вот почему отличить В12-дефицитную анемию от фолиеводефицитной очень непросто.

Уровень фолиевой кислоты в крови, так же как и уровень витамина В12, можно измерить. А еще можно измерить уровень ее внутри эритроцитов. Эти тесты бывают полезны для диагностики дефицита фолатов у беременных и профилактики пороков развития нервной системы плода, которые связаны с ним. Однако недостаток фолатов сегодня считается редкой причиной анемии.

Дело в том, что уже многие годы во многих странах мира действуют программы профилактики дефицита фолатов. Как раз для того, чтобы снизить риск развития пороков нервной системы у детей. Эти программы включают обогащение фолиевой кислотой массовых продуктов питания, а также добавки к пище, содержащие фолаты, для женщин, планирующих беременность и уже беременных. Эти меры, по данным гинекологов, снижают риск пороков нервной системы на 80%. И они же снижают количество случаев анемии из-за дефицита фолиевой кислоты.

Поэтому в случае анемии необходимо прежде всего рассматривать дефицит железа и дефицит витамина В12 как причину. И ни в коем случае нельзя назначать фолаты для лечения анемии до того, как будет исследован уровень витамина В12. Высокие концентрации фолатов в крови маскируют дефицит витамина В12, так как его уровень в результатах анализов становится ложно высоким. А это откладывает верный диагноз на неопределенное время. Все это время пациент может страдать от симптомов дефицита витамина В12, который нарушает не только созревание новых клеток крови, но и вредит нервной системе.

Я называю фолиевую кислоту белой королевой нашей шахматной партии. Королеву или ферзя всегда переоценивают начинающие игроки. Точно так же переоценивают необходимость назначить фолаты пациенту сразу после обнаружения анемии. Это маскирует дефицит витамина В12. Так белая королева защищает белого короля – анемию.

6. Референсные значения и нормы

Итак, мы поговорили об анемии и латентном дефиците железа, об исследованиях уровня ферритина, витамина В12 и фолиевой кислоты в крови. Чтобы погрузиться в диагностику причин анемии, нам осталось узнать еще только одну важную деталь. Нам нужно научиться отличать референсные интервалы в бланке с результатами анализов от норм.

А теперь представьте, что вы только что получили из лаборатории результаты анализов. Вы смотрите в бланк и видите три колонки. Первая – название параметра, который был исследован, например гемоглобин. Вторая – значение этого параметра, то есть цифра вашего гемоглобина. Третья – референсный интервал. Но чаще третья колонка называется нормой. И вот это путает все карты не только пациенту, но и врачу. Потому что, видя слово «норма», большинство нормальных людей воспринимают это так: если мой результат/результат пациента вписался в интервал нормы, то у меня/у пациента этот показатель в порядке. Но это, к сожалению, не всегда так. Давайте разберемся, что такое референсные значения на самом деле и как их определяют.

Чтобы определить референсный интервал, проводят специальное исследование. Для такого исследования отбирают группу условно здоровых людей. Пусть это будет группа женщин 18 – 50 лет, для которой ученые хотят определить референсный интервал ферритина.

Для начала они должны убедиться, что эти женщины не болеют никакими хроническими или острыми болезнями, в том числе анемией. Спрашивают ли участниц исследования, сильно ли они устают к вечеру, выпадают ли у них волосы, есть ли непреодолимая тяга к сладкому или немотивированная раздражительность? То есть выясняют ли у них подробно, есть симптомы дефицита железа или нет? Маловероятно. Они условно здоровы, для определения референсных значений ферритина этого достаточно.

Теперь им всем измеряют уровень ферритина. Из всех полученных результатов вычисляют среднюю цифру. К ней справа и слева прибавляют два стандартных отклонения (термин из статистики) и получают референсный интервал ферритина для этих женщин.