Лира Гаптыкаева - Гипотиреоз. Комплексный подход к лечению. Рекомендации практикующего врача-эндокринолога. Методическое пособие для врачей и пациентов.

Нарушение секреции ТТГ наблюдается при длительном голодании, тиреотоксикозе, гипотиреозе центрального генеза и на фоне заместительной терапии тироксином.

Референтный интервал лабораторного уровня ТТГ в сыворотке крови зависит от метода исследования и в среднем составляет 0,5–4,0 мкЕД/мл, при этом оптимальный уровень ТТГ должен быть ниже 1,5 мкЕД/мл.

Повышение уровня ТТГ выше 10,0 мкМЕД/мл свидетельствует о наличии манифестного гипотиреоза.

Снижение менее 0,5–0,1 мкМЕ/мл указывает на гиперфункцию щитовидной железы.

По уровню периферических гормонов Т4св., Т3св. можно судить в целом о функциональном состоянии щитовидной железы на момент исследования.

На повышение уровня ТТГ влияют следующие факторы:

– Дефицит йода (требуется восполнение дефицита);

– Первичный манифестный гипотиреоз (необходима коррекция лекарственными препаратами);

– Прием препаратов, которые могут влиять на функцию щитовидной железы и нарушать всасывание препаратов (тиреостатики, психотропные средства, оральные контрацептивы, ингибиторы протоновой помпы, препараты лития, железа сульфат, алюминия гидрохлорид, препараты сои, амиодарон, тамоксифен, глюкокорстикостероиды). Необходимо учитывать сопутствующую терапию, если нет возможности отменить препарат, назначается заместительная терапия;

– Недостаточная заместительная дозировка левотироксина/ трийодтиронина для коррекции гипотиреоза (необходима коррекция лечения);

– Нарушение режима приема препаратов для коррекции гипотиреоза: нерегулярный прием, прием непосредственно перед едой либо после приема пищи (необходимо скорректировать прием препаратов с контролем уровня ТТГ через 6–8 недель);

– Не рекомендуется делить препараты левотироксина на 2–3 части, это значительно снижает биодоступность лекарственного средства, лучше чередовать прием, например, принимать 50/75 мкг через день.

– Некачественный препарат для коррекции гипотиреоза (необходимо поменять препарат на новый и с последующим контролем уровня ТТГ через 6–8 недель);

– Погрешность/ошибка лаборатории (повторное исследование, возможно, в другой лаборатории). Из личного опыта: проведение исследований в 2-х разных лабораториях у пациентки с разницей 2 дня и результатами ТТГ 1,8 и 3,45 мкМЕ/мл при наличии явной симптоматики гипотиреоза;

– Нарушение оттока желчи, сладж-синдром (необходимо наладить отток желчи);

– Нарушение всасывания в кишечнике (провести дообследование);

– Стресс (острое заболевание, обострение хронического заболевания, физический, эмоциональный стресс, перелет и тд.).

Причины значительного понижения уровня ТТГ:

На фоне приема левотироксина важно следить за уровнем ТТГ, снижение до 0,5 мкМЕ/мл и ниже – сигнал тревоги. Подобное состояние может быть следствием передозировки синтетическим тироксином, медикаментозного тиреотоксикоза и требует незамедлительной коррекции дозы левотироксина, иногда отмены препарата.

Передозировка тироксином проявляется симптомами тиреотоксикоза – тахикардией, аритмией, кардиалгией, беспокойством, тремором, нарушениями сна, повышенной потливостью, снижением/повышением аппетита, снижением массы тела, диареей.

В зависимости от выраженности симптомов может потребоваться снижение суточной дозы препарата на 30–50%, возможно, перерыв в лечении на 4–6 недель, с последующим контролем уровня ТТГ, Т4св., Т3св.в динамике. Для коррекции симптомов ятрогенного тиреотоксикоза потребуется назначение препаратов магния, в некоторых случаях β-блокаторов.

При возобновлении приема левотироксина начальная доза не должна превышать 25–50 мкг/сутки. Следует помнить, что возрастом потребность в тиреоидных гормонах уменьшается, в связи с чем у пожилых пациентов, особенно при наличии сопутствующих заболеваний сердца, начальная доза тироксина обычно составляет 12,5–25 мкг/сутки, с постепенной титрацией дозы левотироксина каждые 2–3 месяца.

Общий тироксин (Т4):концентрация в сыворотке крови у здоровых людей составляет 64–150 нмоль/л. Известно, что более 99,6% циркулирующего в крови тироксина находится в связанном с белками состоянии.

Уровень свободного тироксина (Т4св.)в сыворотке крови у практически здоровых людей составляет 10–26 пмоль/л. Для оценки функционального состояния щитовидной железы широко используется определение уровня свободного тироксина.

Общий трийодтиронин (Т3):его концентрация в 50 раз ниже уровня тироксина и составляет 1,2–2,8 нмоль/л.

По данным некоторых авторов, у мужчин концентрация общего Т3 в сыворотке крови на 5–10% выше, чем у женщин. Определение общего Т3 имеет диагностическое значение при дифференциальной диагностике различных форм тиреотоксикоза.

Было показано, что при диффузном токсическом и узловом токсическом зобе отмечается преимущественное высвобождение Т3, в связи с чем соотношение Т3:Т4 повышается (в норме меньше 20, при указанных формах тиреотоксикоза – выше 20).

Уровень свободного трийодтиронина (Т3св.)составляет 3,4–8,0 пмоль/л. По мнению многих авторов определение свободного Т3 имеет меньшее диагностическое значение, чем Т3 общий, который отражает количество трийодтиронина в организме. Как показывает моя практика, определение именно свободного Т3 позволяет адекватно оценивать функцию щитовидной железы и проводить коррекцию заместительной терапии.

Т3 свободный может быть в абсолютной норме лабораторно, но при этом не работать эффективно со своими рецепторами. В этом случае Т4 конвертируется не в «настоящий» активный гормон Т3, а в обратный rТ3, который не может активно доставлять энергию и кислород к клеткам органов и тканей.

Лекарственные препараты, влияющие на конверсию Т4 в Т3 в тканях, необходимо учитывать при назначении данных препаратов пациентам с нарушениями функции щитовидной железы, а также учитывать при интерпретации результатов анализов:

1. Антибиотики и противогрибковые препараты (сульфаниламиды, рифампицин, кетоконазол и тд.);

2. Противодиабетические препараты;

3. Мочегонные средства (лазикс, фуросемид и тд.);

4. Стимуляторы (амфетамины);

5. Препараты, понижающие уровень холестерина;

6. Антиаритмические препараты (Кордарон, Анаприлин, Пропранолол);

7. Оральные контрацептивы, анаболические стероиды, гормон роста);

8. Обезболивающие (наркотические, ненаркотические средства);

9. Антациды (гидроксид алюминия);

10. Психотропные препараты (препараты лития).

Обратный, реверсивный трийодтиронин (об. Т3, rТ3)– гормонально-инертное вещество, образующееся как продукт конверсии и деградации тироксина. В крови у практически здоровых людей его уровень составляет 0,39–1,16 нмоль/л. Определение rТ3 помогает в диагностике тиреотоксикоза и гипотиреоза, в патогенезе которых основное место принадлежит нарушению конверсии Т4 в Т3.