Михаил Шальнов - Реабилитация после инфаркта миокарда

При обследовании с помощью эргометра используют различные варианты нагрузок:

1) постоянный уровень нагрузки. Мощность работы может быть одинаковой для всех обследуемых или устанавливается в зависимости от состояния здоровья, пола, возраста и физической подготовки;

2) ступенеобразно возрастающая нагрузка с перерывами для отдыха. Увеличение мощности, продолжительность интервалов меняются в зависимости от задач исследования;

3) непрерывная, равномерно или ступенеобразно возрастающая нагрузка;

4) непрерывная, ступенеобразно возрастающая нагрузка, при которой кардиореспираторные показатели достигают устойчивого состояния на каждой ступени.

Первый и третий варианты нагрузок в основном используются при обследовании спортсменов. В клинической практике наибольшее распространение получили второй и четвертый варианты. Принципиально важно, что при определении индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ишемической болезни сердца следует применять только ступенеобразно возрастающие нагрузки. При ступенеобразно возрастающей нагрузке с перерывами для отдыха относительно меньше вероятность перегрузок, благоприятнее условия для сбора информации, кроме того, изучение периода реституции позволяет получить дополнительные данные об особенностях сердечно-сосудистой системы обследуемого (длительность восстановительного периода, отсроченные реакции в виде экстрасистолии, падения артериального давления, стенокардия и т. д.). Недостатком этого варианта является то, что он требует значительного времени; за одно исследование больному не рекомендуется давать более 3 ступеней нагрузок. В последнее время все чаще применяют непрерывный, ступенеобразно возрастающий тип нагрузок. Весьма важно, чтобы время работы на каждой ступени работы было не менее 3 мин, чтобы достичь устойчивого состояния сердечно-сосудистой системы.

Если у больных ишемической болезнью сердца, в частности у перенесших инфаркт миокарда, нужно не только определить их толерантность к физической нагрузке, но и оценить с помощью велоэргометрии эффективность реабилитационных мероприятий, то применяют ступенеобразно возрастающую нагрузку с перерывами для отдыха. Работа на каждой ступени нагрузки должна занимать 5 мин. Как показывает опыт, у больных ишемической болезнью сердца лечение не всегда позволяет добиться возрастания мощности выполняемой работы, однако увеличение длительности педалирования на одной ступени нагрузки также весьма важно. Результаты эргометрии (мощность, общий объем работы и работа на последней ступени, нагрузки) можно выражать как в абсолютных, так и в относительных величинах. Используются оба метода расчетов. Однако при сравнительных исследованиях лиц с малой и большой массой тела лучше пользоваться относительными величинами.

Кроме максимальной и субмаксимальной нагрузок, наиболее часто используемых для обследования спортсменов и практически здоровых лиц, в клинике сложилось понятие пороговой нагрузки. При такой нагрузке прекращение пробы связано с появлением признаков плохой ее переносимости до достижения намеченного уровня пульса или потребления кислорода – «толерантность, ограниченная появлением симптомов».

Можно рекомендовать следующие основные клинические и электрокардиографические критерии прекращения пробы с физической нагрузкой у больных ишемической болезнью сердца:

1) клинические:

– тахикардия, равная субмаксимальной возрастной;

– появление приступа стенокардии;

– снижение артериального давления на 25—30 % исходного;

– значительное повышение артериального давления;

– появление выраженной одышки, приступа удушья;

– появление общей резкой слабости, головокружения, тошноты, сильной головной боли;

– отказ больного от дальнейшего проведения пробы вследствие боязни, дискомфорта;

2) электрокардиографические.

Таким образом, на послебольничном этапе, казалось бы, значительно удаленном от катастрофы, должны быть предприняты все меры врачебной предосторожности: ведь перед нами человек, у которого наряду с рублевыми изменениями в сердечной мышце, как правило, имеет место и кардиосклероз. Многое из приведенного остается спорным, но безусловна общая тенденция к использованию постепенно возрастающих физических нагрузок и установлению их точной дозировки. Широкое привлечение в систему реабилитации элементов спорта на этом этапе является проблемой сегодняшнего дня и требует пристального внимания и специальных исследований.

Санаторное лечение является важным этапом реабилитации больных хронической ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом. Комплексное воздействие отдыха санаторного режима, климатических факторов, лечебной физкультуры позволяет получить выраженный положительный интегральный эффект. Важным критерием перевода в санаторий является уровень активности больного, достигнутый в стационаре. Противопоказаниями для перевода на санаторное лечение являются: недостаточность кровообращения, сердечная астма, наклонность к гипертоническим кризам, значительные нарушения сердечного ритма, полная поперечная блокада сердца. Вместе с тем наличие у больных таких осложняющих состояние сопутствующих заболеваний, как гипертоническая болезнь без частых кризов, компенсированный или субкомпенсированный сахарный диабет, деформирующий спондилез, недостаточность кровообращения I—II степени, единичные экстрасистолы, не является препятствием для направления в пригородный санаторий. Проведение реабилитации в условиях кардиологического санатория следует разделить на два этапа. Первый из них – пригородный санаторий, второй – предусматривает направление на санаторно-курортное лечение. Направление на санаторно-курортное лечение становится реальным в более поздние сроки. Больным, не имеющим указанных противопоказаний, назначается щадящий или щадяще-тренирующий режимы, а затем, после освоения, – тренирующий режим. Методика лечебной физкультуры здесь сходна с поликлиническим этапом реабилитации, при повышенной физической работоспособности комплексным воздействием разнообразных физических упражнений и естественных факторов внешней среды. На курорте больные, как правило, получают терапию, включающую в себя общий санаторный режим, активный двигательный режим, газовые или минеральные ванны, дневной сон на открытом воздухе, а также сосудорасширяющие и коронаролитические препараты. Возникающие приступы стенокардии напряжения купируются приемом нитроглицерина или валидола. Хотя лечение больных на данном этапе носит комплексный характер, однако, например, медикаментозная терапия здесь имеет более выраженную профилактическую направленность, нормализация обменных процессов в миокарде, поддержание основных функций сердечно-сосудистой системы, водно-солевого обмена и т. д. Необходимо подчеркнуть, что программа реабилитации направлена не только на восстановление физических сил больных, но и на стабилизацию их эмоциональной сферы. Мероприятия по реабилитации должны избавить больных от чувства страха, повышенной мнительности и сделать их менее зависимыми от приема лекарственных препаратов. Пребывание на курорте, где применяются физические упражнения с их выраженным положительным психотерапевтическим влиянием, является оптимальным для решения не только физического, но и психологического аспекта реабилитационной программы. Поскольку с концом этой фазы реабилитации совпадает период временной нетрудоспособности, третий этап реабилитации – постконвалеоценция – приобретает важное значение и в социальном аспекте. Однако проблему активного двигательного режима больных постинфарктным кардиосклерозом на санаторно-курортном этапе реабилитации ни в коей мере нельзя считать решенной. Это относится к теоретическим, методическим и организационным аспектам проблемы. Так, абсолютное большинство исследователей применяли лишь лечебную гимнастику, подменяя ею комплексный двигательный режим, хотя это объяснимо и оправдано лишь на стационарном этапе реабилитации, но совершенно не отвечает задачам санаторно-курортного этапа. Впервые разработаны принципы методики применения негимнастических форм лечебной физкультуры, а также изучен вопрос об адекватном увеличении интенсивности и объема физических нагрузок, возможности использования силовых, скоростно-силовых и изометрических элементов тренировки и т. д. Полученные данные позволяют с новых позиций подойти к оценке комплекса двигательных компонентов режима больных постинфарктным кардиосклерозом. Можно с уверенностью говорить, что надежный эффект будет получен лишь при органическом сочетании разнообразных форм лечебной физкультуры – гимнастических и негимнастических. Подобное интегрированное построение активного двигательного режима больных на санаторно-курортном этапе реабилитации соответствует современным принципам и тенденциям развития лечебной физкультуры. Этот режим включает в себя несколько форм лечебной физкультуры. Утренняя гигиеническая гимнастика, оказывая тонизирующее действие, является весьма важной формой, так как позволяет организму больных легче перестроиться от ночного отдыха к активной дневной деятельности. Методика утренней гигиенической гимнастики предусматривает использование небольшого количества упражнений, охватывающих основные мышечные группы. Нецелесообразно включение в комплексы упражнений, сложных в координационном отношении. Большое внимание должно уделяться эмоциональному фактору – это относится к общему стилю проведения гимнастики, поведению методиста, использованию упражнений, оказывающих положительное влияние на эмоциональную сферу. Велика роль музыкального сопровождения, оказывающего благоприятное воздействие на психоэмоциональную сферу больных и являющегося фактором, облегчающим выполнение упражнений на четкой ритмической основе. В зависимости от самочувствия, состояния и функционального уровня больные занимаются утренней гигиенической гимнастикой по методике с разной физической нагрузкой. Наиболее распространенным является групповой метод проведения утренней гимнастики.