Михаил Шальнов - Реабилитация после инфаркта миокарда

2-й день: очень медленный бег – 400 м, увеличить темп до привычного – 400 м, медленный бег – 200 м, перейти на ходьбу; комплекс общеразвивающих упражнений; медленный бег – 600 м, перейти на привычный темп – 100 м; медленный бег – 200 м;

3-й день: медленный бег 4 раза по 400 м; дыхательные упражнения, упражнения на гибкость, расслабление;

4-й день: контрольный бег – непрерывный бег на индивидуально заданное время. В конце сентября можно закончить годовой цикл с преимущественным использованием медленного лечебного бега. В октябре – январе основной объем нагрузки составляется из лечебной гимнастики, дозированных прогулок (до 1 ч, 1 раз в неделю обязательно по пересеченной местности, с подъемами и спусками не выше 30°), занятий в бассейне и игровом зале, лыжных прогулок и т. д.

Комплексное санаторно-курортное лечение, как правило, обусловливает отчетливое улучшение самочувствия подавляющего числа больных, независимо от выбранного метода физической реабилитации. Однако улучшение статуса больных, находящихся на рациональном двигательном режиме, намного выше, чем у тех, у кого двигательный режим не регламентировался. Самочувствие больных, несомненно, связано с динамикой функций основных систем организма и в первую очередь сердечно-сосудистой. Таким образом, адекватный двигательный режим обусловливает повышение функционального состояния сердечно-сосудистой системы больных. Это выражается в урежении частоты сердечных сокращений в покое, увеличении скорости кровотока, улучшении ЭКГ-показателей обменных процессов в сердечной мышце, повышении аэробной производительности организма, нормализации показателей функциональных проб сердечно-сосудистой системы. Аналогичную динамику претерпевают показатели мышечного тонуса и скрытого периода моторной реакции. Положительный эффект санаторно-курортного лечения можно проследить и по данным отдаленных результатов лечения больных. Оказывается, больные основной группы чувствуют себя лучше, предъявляют меньше жалоб, у них на более высоком уровне находится трудоспособность. Таким образом, методически правильно построенный двигательный режим в сочетании с комплексом санаторно-курортных факторов воздействия на организм является важным этапом реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда.

Лекарственная реабилитация занимает одну из основных позиций. В настоящее время в литературе широко освещен практический опыт применения аспирина и других антиагрегантов: трентала, курантила, тиклида, плавикса и т. д. Особенно широко используется сам аспирин и близкие к нему препараты.

Аспиринснижает агрегацию тромбоцитов, препятствуя тем самым формированию кровяного тромба в просвете коронарных артерий. Обычно назначают в дозе от 75 до 325 мг 1 раз в сутки всем пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, за исключением тех, у которых ранее наблюдалось желудочно-кишечное кровотечение, имеет место активная язвенная болезнь или аллергия на аспирин.

При появлении осложнений (головная боль в эпигастральной области, чувства тяжести и быстрого насыщения после еды) с профилактической целью следует принимать омепразол 20 мг утром за 30 мин до первого приема пищи (или другой блокатор протонового насоса: ланзопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол в адекватной дозировке). В последнее время с антиагрегантной целью в случае непереносимости аспирина рекомендуют принимать клопидогрель или тиклопидин . Более безопасным препаратом считается тиклид . Его применение позволяет более чем в два раза снизить риск развития инфаркта миокарда как у больных нестабильной стенокардией, так и в группах больных с другой сосудистой патологией (тяжелый церебральный атеросклероз, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей). Еще более эффективен новый антитромботический препарат плавикс .

Также одними из основных препаратов лекарственной реабилитации являются нитроглицерин и нитраты продленного действия, которые особенно эффективны при наличии постинфарктной стенокардии III и IV функционального классов. Однако в данном случае следует говорить только о симптоматическом применении указанных средств. При этом не следует применять только нитраты, а использовать их в комплексном лечении по крайней мере в раннем постгоспитальном периоде, т. е. в сроки 4—6 месяцев. Снижение суточного потребления нитратов рассматривается как определенный успех реабилитационных мероприятий. При этом постоянный прием антиангинальных препаратов улучшает качество жизни больных, однако не оказывает существенного влияния на продолжительность жизни, так как эти препараты не затрагивают основных механизмов этиологии и патогенеза заболевания и носят симптоматический характер.

Медикаментозные средства для лечения стенокардии можно разделить на три большие группы: нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция.

Производные нитратов и нитроглицерина.В наши дни сублингвальные таблетки остаются наиболее эффективным средством при острых приступах стенокардии (одна таблетка содержит 0,0005 г нитроглицерина). Нитроглицерин при сублингвальном применении часто понижает артериальное давление и вызывает рефлекторную тахикардию. Гипотония, возникающая под влиянием нитроглицерина, приводит к уменьшению коронарного кровообращения, тогда как тахикардия способствует увеличению потребления кислорода миокардом, усиливает электровозбудимость сердечной мышцы. Все это при инфаркте миокарда может привести к увеличению области ишемии в миокарде. В связи с этим при остром инфаркте миокарда следует по возможности воздерживаться от применения нитроглицерина. Однако при хронической недостаточности коронарного кровообращения нитроглицерин остается важнейшим средством для купирования приступов стенокардии. Поскольку нитроглицерин купирует лишь острый приступ стенокардии, внимание терапевтов привлекли препараты более продолжительного действия, предупреждающие приступы грудной жабы.

К этой группе лекарственных средств относятся следующие производные нитратов:

– нитропентон (эринит) в таблетках по 0,01 г; применяется по 1—2 таблетки 3 раза в день;

– нитросорбид в таблетках по 0,01 г; применяется по 1 таблетке 3 раза в день;

– ригедал в таблетках по 0,001 г; назначается по 1 таблетке 3 раза в день.

Бета-адреноблокаторы.Широко в последнее время распространено применение как селективных, так и неселективных бета-адреноблокаторов. Основными показаниями для их применения являются:

– снижение потребления кислорода в миокарде компенсируется за счет симпатолитического эффекта бета-блокаторов;