С. Трофимов (ред.) - Болезни почек

— общее недомогание,

— повышенную утомляемость,

— слабость,

— тупую боль в области поясницы,

— небольшое (около 37,5 °C) повышение температуры тела.

Часто болезнь протекает скрыто, и единственным проявлением болезни является обнаруженная в моче палочка Коха. Заражение почек туберкулезной инфекцией может произойти сразу после попадания инфекции в организм и распространения ее в легком и соседних лимфатических узлах или случиться гораздо позже. В обоих случаях развивается туберкулезная микобактериемия — инфекция гематогенным путем (то есть с потоком крови) попадает в корковое вещество обеих почек, в зону сосудистых клубочков.

Первые деструктивные изменения при развитии болезни начинаются в мозговом слое почки. Обычно только в одной из почек и в большинстве случаев в верхнем почечном сегменте. Вначале происходят язвенно-некротические изменения сосочков почечных пирамид, затем появляются очаги казеозного или творожистого распада, а на их месте возникают каверны. В дальнейшем процесс с почечной паренхимы переходит на стенку мочевых путей, далее — в чашечки, лоханки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.

Появившиеся в коре почек мелкие очажки туберкулеза в подавляющем большинстве случаев полностью или почти полностью заживают и рубцуются. Инфицирование почек туберкулезом вовсе не означает, что началось активное развитие болезни. Но иногда непогибшие туберкулезные микобактерии остаются в почках и находятся там в пассивном состоянии (так называемый субкли-нический туберкулез почки). Это очень опасно, так как по какой-либо причине болезнь может активизироваться даже через много лет и начать прогрессировать, переходя на мозговой слой почечной паренхимы, обладающий меньшей устойчивостью к туберкулезной инфекции.

Факторы, которые могут вывести заболевание из субклинического состояния, условно делят на общие и местные.

К общим относятся:

— истощение организма,

— снижение его переохлаждение,

— инфекционные и другие болезни.

К местным относятся — патологии развития мочевыводящих путей, приводящие к нарушению оттока мочи из почки.

Интервал между перенесенным ранее туберкулезом легких или других органов и развивающимся позднее туберкулезом почки в настоящее время у большинства пациентов составляет более 15 лет. Связано это с эффективностью лечения туберкулеза легких, костей, суставов и других органов, в результате чего происходит подавление начальных очагов туберкулеза в коре почек, что влечет за собой увеличение времени его субклинического течения.

Часто болезнь обнаруживают уже в запущенной стадии, когда почка в значительной мере утратила свою функцию. Вообще диагностика туберкулеза почки сложна. Большинство больных туберкулезом почек составляют люди, длительное время страдавшие бессимптомной пиурией, tfo есть наличием гноя в моче, а также наблюдавшиеся по поводу хронических пиелитов, пиелонефритов, циститов и цистопиелитов.

Ранняя диагностика заболевания возможна лишь в условиях противотуберкулезных учреждений, где обследуются и лечатся больные с туберкулезом легких, костей, суставов и других органов.

Бактериологическое исследование мочи на туберкулезные микобактерии является главным средством ранней диагностики. У женщин для клинического анализа мочу обязательно берут катетером. У мужчин берут две порции мочи, предлагая больному опорожнить мочевой пузырь двумя равными порциями в два сосуда, не прерывая процесса мочеиспускания. Присутствие повышенного количества лейкоцитов в первой порции свидетельствует о воспалительном процессе в мочеиспускательном канале, во второй — о заболевании предстательной железы и семенных пузырьков. Только обнаружение пиурии в обеих порциях говорит о патологическом процессе в мочевом пузыре, мочеточниках или почках. Таким способом можно отличить заболевание мочеиспускательного канала и предстательной железы от болезней верхних мочевых путей.

Характерна для туберкулеза почек кислая реакция мочи. Ее щелочная реакция свидетельствует о мочекаменной болезни, распадающейся опухоли или о неправильном получении и хранении мочи. Если ее удельный вес монотонно снижается, это также признак далеко зашедшего туберкулеза обеих или единственной почки при хронической почечной недостаточности. Туберкулезные микобактерии в моче обнаруживают с помощью микроскопии осадка, микроскопии обогащенного осадка или флотации, флюоресцентной микроскопии осадка, посевами на различные питательные среды и путем заражения морской свинки мочой. Самыми достоверными из указанных методов являются последние два.

В диагностике туберкулеза почек немаловажное место занимает рентгенодиагностика. Исследование начинают с обзорной рентгенографии области почек и мочевого пузыря. Благодаря ей в подавляющем большинстве случаев удается установить точный диагноз почечнокаменной болезни. Характер проекции контуров почек позволяет судить об их величине и о состоянии околопочеч-ной жировой клетчатки. После обзорной рентгенографии производят экскреторную урографию. Для нее требуется удовлетворительное состояние функции почек: нормальный уровень остаточного азота в сыворотке крови, максимальный удельный вес мочи при пробе по Зимницкому не ниже 1014, отсутствие клинических признаков почечной недостаточности, массивной протеинурии и цилиндрурии. Для выявления туберкулеза также применяют ангиографию, радиоизотопные и ультразвуковые методы исследования.

Лечатся больные туберкулезом почек в специализированных диспансерах.

Лечение может быть консервативным и оперативным, что зависит от стадии заболевания.

Консервативная терапия возможна на всех стадиях, оперативное вмешательство — только на III и IV стадиях.

Консервативное лечение состоит в одновременном применении, как минимум в течение 12 месяцев, препаратов трех различных групп: антибиотики, препараты из группы ГИНК — гидразид изоникотиновой кислоты и пара-аминосалициловая кислота (ПАСК). На ранних стадиях заболевания эта схема приводит к полному излечению. Оперативное лечение может включать в себя хирургическое удаление почки, резекцию почки, кавернэктомию (вылуживание каверны) и кавернотомию (хирургическую, операцию по рассеканию кавернозной полости). Особенностью послеоперационного периода является необходимость в длительной, до 3–5 лет, специфической терапии.

В настоящее время для лечения туберкулеза почки используются новые эффективные препараты 1-го и 2-го ряда, в том числе мощнейшие антибиотики; разработаны новые схемы лечения.