Арусяк Налян - Опасная медицина. Кризис традиционных методов лечения

• растущего воздействия бизнес-фактора во всех областях медицинской индустрии: науке, диагностических технологиях, хирургии и лекарственной терапии —

уже заранее можно предсказать исход тех решений, которые сегодня кажутся почти спасением и даже революцией, а именно: доказательная медицина и рациональная фармакология обречены на провал, ибо «Какая польза в напрасных законах там, где нет нравов» (Гораций) и «Любая реформа, кроме моральной, бесполезна» (Томас Карлейл). А до моральной реформы, как я понимаю, еще долог путь человека, называющего себя Homo sapiens – человек разумный. Не он, a Homo purum (человек чистый) или Homo Harmonicus (человек гармоничный) спасет и себя, и планету.

Доказательная медицина

Определяя необходимость внедрения доказательной медицины (ДМ) – evidence based medicine, авторы статей и обзоров приводят такие основные доводы, как объем информации, недостаточная достоверность и добросовестность ее получения, бизнес-фактор и т. д. Фактически метод ДМ является своего рода «ситом», скринингом, просеиванием этой информации или надстройкой высококачественной экспертизы первичной медицинской научной информации с целью помощи врачу в отборе наиболее эффективных средств, медицинских технологий.

Мысль о необходимости обобщений, экспертизы первичной информации зародилась у британского гинеколога-эпидемиолога Арчи Кокрейна в 1972 году и через 20 лет превратилась в общественно значимое явление, затем и организацию – Cochrane collaboration, которая сегодня имеет центры по всему миру и, по сути, является методологическим центром ДМ: совершенствование метаанализа, составление систематизированных обзоров и их распространение.

Вроде с точки зрения логики это и неплохо для того, чтобы «перепахать» массу достоверной и не очень достоверной информации и предложить врачу клинические рекомендации – «золотой стандарт». Однако считать это «панацеей» для нашей больной медицины, революцией в медицине, как это преподносят апологеты метода, конечно же, совершенно неоправданно.

Посмотрите, однако, как об этом пишет в приветственном слове академик: «Внедрение такой стратегии, конечно, приведет к необходимости коренной перестройки во всех областях медицины, начиная с учебного процесса, кончая управлением здравоохранения. Однако, как бы ни были велики затраты, их, безусловно, можно считать доказательно оправданной необходимостью». А затраты на самом деле очень велики. Отметим, что стоимость этого высококвалифицированного экспертного труда составляет: 100 страниц таких рекомендаций – 500 000–750 000 долларов. А посмотрите национальные формуляры и ежегодные сборники по доказательной медицине: многие состоят из 500–700 страниц, затем международные издания дублируются в национальные варианты и т. д. Все это обходится человечеству в миллиарды долларов.

Думаю, делать надстройку на кривые сваи медицины не стоит. На те же средства можно было бы капитально перестроить здравоохранение: проект нашей панацеи, нашей революции в медицине будет приведен далее.

На встречах и семинарах по доказательной медицине ее представляют как нечто особенно важное, новое, от чего ожидают огромные полезные последствия. Так чем же она отличается от простого «творческого подхода к медицине»?

Давайте рассмотрим известные основополагающие, базисные шаги ДМ.

Шаг 1 : сформулируйте правильный клинический вопрос.

Шаг 2: найдите самые актуальные и надежные исследования.

Шаг 3: оцените достоверность и полезность найденной информации.

Шаг 4: примените результаты в клинической практике.

Если бы не знать, что речь идет об «информации» вне врача, в научной литературе и сети Интернет, то можно было бы подумать, что эти 4 шага относятся к фазам клинического мышления врача в каждом конкретном случае. Что еще делает врач, если не формулирует задачу, находит необходимые, самые надежные исследования для ее уточнения, проводит их, затем оценивает достоверность и полезность найденной информации и, наконец, применяет эти результаты в клинической практике? Разница только в том, что он проделывает эту работу внутри себя, в собственном биокомпьютере, где слились в единый сплав знание, опыт и интуиция, что, вероятно, и есть клиническое мышление. И если у врача его нет, он и в мире информации не сумеет отыскать достоверных данных и мыслить «рационально фармакологично». И если все это делается для того, чтобы облегчить доступ врача к достоверной международной информации, то, мне кажется, что этот труд весьма малоэффективен. Врач, который умеет ею пользоваться через книги, сумеет и через кокрейновскую библиотеку [14] , а тот, кто не привык читать и мыслить, а лекарства и диагностические методы применяет сообразно рекламе или выгоде заключенной сделки, вряд ли станет штудировать стоящие миллионы долларов справочники по доказательной медицине и формуляры по рациональному использованию лекарственных средств. Итак, метод доказательной медицины является паллиативным способом скрининга – просеивания – первичной научной медицинской информации, может хорошо применяться грамотным в любом смысле врачом, но ни в коей мере не является «рецептом» излечения, революцией в медицине. А ввиду ее крайней дороговизны к тому же может оказаться малоэффективной международной акцией, лишь еще более отвлекающей творческий научно-клинический и финансовый потенциал человечества от поисков и реализации истинно целительных методов в современной медицине.

Рациональная фармакотерапия

Сегодня уже во многих статьях, руководствах, формулярах четко прослеживается мысль о том, что лекарственная терапия во всем мире осуществляется нерационально, то есть, попросту говоря, неправильно. Так, в российском издании формуляра лекарственных средств можно прочесть: «Отмечается нерациональный подход к лечению: по данным ВОЗ, более 50 % всех лекарственных средств назначаются или распространяются нерационально, 50 % пациентов неправильно принимают их, треть населения земного шара не имеет доступа к жизненно важным средствам, а 10 % всех госпитализаций связано с побочными реакциями».

Можно было бы предположить, что, работает или нет идея «рациональной фармакотерапии», покажет время. Но, оказывается, время уже как будто показало. Ибо идея возникла в 1975 году, а первый «Примерный список основных лекарств ВОЗ» был опубликован в 1977 году! Знаменательный для меня год – вступление на поприще медицины. Этой идее столько же лет, сколько моей врачебной деятельности! Выходит, я работала уже во времена рациональной фармакологии, и все, что мы сегодня описываем как преступление ли, болезнь ли, заблуждение ли, но что-то глубоко неверное – современную фармакотерапию со всеми ее проблемами, уже 30 лет происходит на фоне «рациональной» направленности международных усилий и документов.