А Захаров - Происхождение детских неврозов и психотерапия

Выслушав родителей, врач излагает свое мнение о причинах возникновения невроза у ребенка. Подчеркиваются факт заболевания не только ребенка, но и взрослых членов семьи и серьезность создавшегося положения. Показывается конкретная связь невротических нарушений с психотравмирующей ситуацией в семье и характерологическими особенностями родителей. Отмечается, что их повышенные и противоречивые требования не соответствуют реальным возможностям и потребностям детей, а невозможность реализации является главным источником конфликта между родителями и детьми. Обсуждается тенденция некоторых родителей компенсировать на детях взаимно обусловленные чувства внутренней неудовлетворенности и напряжения. При беседе не используются оценочные суждения типа порицания и обвинения в адрес матери и отца, проводится поиск положительных моментов в семейных отношениях как педагогической перспективы в психотерапии. Последующая активность родителей свидетельствует об актуальности затронутых проблем. Постепенно в беседе возникает диалог, переходящий в дискуссию, целью которой являются поиск и согласование общей точки зрения на воспитание, вначале по второстепенным, а затем и по главным вопросам. Этому помогает определенная техника дискуссии, которая проводится на паритетных началах в спокойной и непринужденной обстановке. Подчеркиваются роль обоих родителей в психотерапии, необходимость тесного сотрудничества с врачом. Рекомендуется воздерживаться от дальнейших обострений семейных отношений, какими бы ни были их причины.

В дискуссии врач придерживается активной позиции, но не применяет директив и предписаний. Она направляется так, чтобы характер обсуждаемых проблем, положительные примеры из клинической практики подсказывали родителям пути их решения. Обсуждение ряда проблем только намечается, но не завершается, что вызывает неизбежные вопросы со стороны родителей, усиливает их заинтересованность в совместном поиске решения кризисной ситуации.

Оптимальная стратегия психотерапевта заключается в том, что он разделяет тревоги семьи, ненавязчиво участвует в ее опыте и постепенно улучшает структуру семейных отношений не замещением семейных ролей, а интегративным влиянием своей врачебной функции. В итоге дискуссии достигается общая точка зрения на причины невротического заболевания ребенка и на способы его лечения. При этом главным является изменение отношения к ребенку как к неспособному внести позитивный вклад в разрешение семейных проблем. Нередко подобное отношение родителей говорит о их нежелании или неспособности наладить эмоциональный контакт с ребенком. Следует не только реабилитировать его в глазах родителей, но и адаптировать их к нему в результате изменения отношений и улучшения нервно-психического состояния самих родителей.

Перестройке семейных отношений способствует сообщение конкретных данных обследования, в том числе полученных с помощью тестов и гомеостата. Для ригидных родителей это нередко более убедительно, чем анализ их личностных отношений по данным клинического интервью и наблюдения. Полезно обобщение и данных обследования других семей. Согласно опроснику PARI, матери при неврозах у детей в отличие от матерей в контрольной группе не склонны побуждать детей к осознанию возникающих проблем взаимоотношений и высказыванию своего мнения, они меньше общаются с ребенком на равных, плохо развивают его активность и не устанавливают с ним товарищеские отношения. Вместо этого матери пытаются управлять ребенком на расстоянии, нетерпеливо требуя от него то, что можно было осуществить наглядным, непосредственным опытом взаимодействия.

В этически доступной форме анализируются и особенности выделения родителями черт характера детей из составленного нами списка в 360 черт. Родители детей с неврозами (127 человек) в отличие от родителей контрольной группы (262) значительно чаще (t9,63, рСовместная психотерапия больного и родителей осуществляется на последующих приемах, когда обсуждается динамика лечебных изменений и отношений между ними. Главное здесь - открытое рассмотрение явных и назревающих конфликтных ситуаций в семье. Каждый из участников беседы может выразить свою точку зрения, в то время как врач поддерживает это стремление и способствует рациональному разрешению семейных конфликтов. Часто родители предпочитают говорить о проблемах отношений с ребенком в его отсутствие. Если это допустимо при первых встречах, где ребенок также раскрывает перед врачом свои интимные переживания, то в дальнейшем необходимо совместное рассмотрение динамики лечения и конфликтных ситуаций. Бесконфликтная манера поведения врача, отсутствие предвзятости и сбалансированный характер оценок, вера в возможность налаживания позитивных отношений передаются участникам беседы и способствуют их эмоциональному сближению. Родители, взаимодействуя с врачом, во многом перенимают его стиль отношений с ребенком, внимательный, вдумчивый, откровенный и доброжелательный подход к решению семейных проблем. Врач в отличие от родителей не торопит и не осуждает ребенка, не стремится наклеить на него ярлык "плохого" или "безнадежного", а находит у него положительные, иной раз незаметные внешне изменения, одобрительно относится к детской непосредственности и активности, желанию наладить отношения с родителями.

При первых совместных встречах больше говорит родитель, излагая свои жалобы и проблемы во взаимоотношениях с ребенком. Врач не обеспечивает его безоговорочной поддержки, а пытается привлечь детей к доступному для них обсуждению затрагиваемых вопросов. При последующих визитах родитель все более ориентируется на тактику врача и предоставляет большую активность ребенку. Привлечение внимания матери и отца к позитивному процессу улучшения в состоянии больного способствует изменению их отношения к ребенку как неспособному к каким-либо переменам. Подчеркивается паритетная с врачом роль родителя в процессе психотерапии. Тем самым ему выдается психотерапевтический "аванс", который он стремится оправдать в совместном с врачом поиске путей разрешения проблем семьи.

После беседы ребенку предоставляется возможность самостоятельной игры. Затем игра проводится вместе с родителем и врачом. Темы для совместной игры могут быть самыми разнообразными, но инициатива в их выборе вначале принадлежит больному, тогда как родитель и врач создают эмоциональный фон для игры и участвуют в ней "на равных" с ребенком, т. е. являются его партнерами. Как правило, ролевые игры проводятся в виде импровизации на ту или иную тему, предложенную поочередно больным, родителем и врачом. У детей младшего возраста применяются управляемые куклы, изображающие детей, взрослых, сказочных персонажей. Игра может происходить за небольшой ширмой, по обе стороны которой располагаются участники. Облегчение процесса принятия ролей и достижение сыгранности в игровой триаде позволяют по общему согласию воспроизводить некоторые проблемы семейных взаимоотношений. После обсуждения той или иной конкретной семейной ситуации совместно распределяются роли, и игра отражает ее с известной долей условности и в более гибкой манере взаимодействия, чем в повседневной жизни. В серии игр родители и дети меняются ролями, что способствует развитию у всех членов семьи навыка не только руководства, но и подчинения, помогает лучше осознать отрицательные стороны существующих взаимоотношений. Эту же цель преследует создание врачом оптимальной модели семейных отношений в виде показа в игре возможных путей решения конфликтных ситуаций. Таким образом, врач не говорит родителям, как поступить и что делать для выхода из критических ситуаций, а предлагает наглядные модели их решения. После неоднократного совместного проигрывания отношение родителей приближается к отношению психотерапевта. В этом случае совместную игровую деятельность можно рассматривать как обучающий эксперимент. Ценным является проведение аналогичных игровых сеансов в домашней обстановке, без врача, когда они уменьшают вероятность появления межличностной напряженности и позволяют родителям и детям общаться "лицом к лицу". В дальнейшем, при необходимости, родители получают курс гипнотерапии параллельно с детьми. Широко практикуются групповая система аутотренинга для родителей и медикаментозное лечение.