А Захаров - Происхождение детских неврозов и психотерапия

Современные тенденции семейной психотерапии развиваются В. П. Козловым (1976), который сочетает ее при фобиях с групповой психотерапией детей. Нами разработан единый патогенетический комплекс семейной, индивидуальной и групповой психотерапии детей и подростков с неврозами (Захаров А. И., 1971, 1973). В последнее время этот комплекс применяется при психотерапии детей и подростков с неврозом навязчивых состояний (Ковалев В. В., Шевченко Ю. С., 1980). Семейная психотерапия считается показанной не только при неврозах, но и при психопатиях у подростков (Эйдемиллер Э. Г., 1973). В более широком контексте семейная психотерапия входит в так называемую "психотерапию среды", которая нередко приобретает решающее значение в системе лечения ребенка с неврозом (Рожнов В. Е., Драпкин Б. 3., 1974; Ковалев В. В., 1979).

Вопрос о целесообразности лечения детей с неврозами в стационарных или амбулаторных условиях решается в пользу последних. В. А. Куршев (1973) отмечает неудачные попытки лечения детей 2-5 лет в стационаре. Б. 3. Драпкин (1973) считает недостатком стационарного лечения отрыв больного от условий нормальной жизни, семьи и коллектива здоровых сверстников, что может увеличивать число рецидивов заболевания после выписки. Многие из этих недостатков Б. 3. Драпкин смог устранить в руководимом им психотерапевтическом подростковом отделении, где используются гибкий лечебный режим, предоставление подросткам самостоятельности в организации досуга, активирующий процесс групповой психотерапии.

Основные принципы профилактики неврозов у детей состоят в раннем выявлении нервно-психических отклонений (Давиденков С. Н., 1954), тесном контакте педиатра с невропатологом и психиатром (Пивоварова Г. Н., 1962), правильном воспитании детей (Яковлева Е. К., 1958; Ушаков Г. К., 1966), широком комплексе психогигиенических и психопрофилактических мероприятий (Озерецкий Н. И., 1934; Осипова Е. А., Ижболдина О. Ф., 1934), продуманной психологической подготовке к детскому саду (Голубева Л. Г. и др., 1974, 1980; Власов В. Н., 1978).

Обзор зарубежной питературы

Ввиду большого числа исследований мы остановимся только на главных направлениях психотерапии у детей, сопоставляя их с направлениями психотерапии у взрослых.

В конце XIX - начале XX в. наибольшее значение в психотерапии у взрослых придается методам гипносуггестивного воздействия (Bernheim Н., 1910; Moll A., 1909). У детей в основном используется внушение, когда врач в директивной, не терпящей возражений и сомнений форме, предписывает тот или иной образ действий, способствующий выздоровлению, и в такой же форме дает педагогические рекомендации родителям больного ребенка (Тома Ф., 1911). В 50-х годах возобновляется интерес к гипнотерапии у детей. Подчеркиваются ее безвредность и эффективность не только при эмоциональных, но и некоторых органических нарушениях (Вельдеши Ф. А., 1964, 1965).

Лежащее в основе рациональной психотерапии у взрослых искусство убеждения подразумевает доказательство путем логических умозаключений ошибочности суждений больного и предписывание ему соответствующего образа действий (Дюбуа, 1912). То же относится к детской практике и к работе с родителями, обычно в виде медико-педагогического воздействия (Финн-Скотт М., 1930). В последующем рациональная психотерапия претерпела ряд изменений, преимущественно за счет включения в нее элементов дискуссии, т. е. развития двустороннего контакта между врачом и больным.

Создатель школы индивидуальной психологии A. Adler (1928, 1930) внес значительный вклад в развитие рациональной психотерапии неврозов и характерологических нарушений у детей. По его мнению, мотивация поведения, основанная на чувстве неполноценности, является центром невротической личности. Невротический характер имеет своей целью безграничную компенсацию пониженного чувства личности, прежде всего в плане половой идентичности, которая выражается, особенно у мальчиков, протестными реакциями, негативным поведением и упрямством. В то же время ребенок своей слабостью и зависимостью пытается направить заботу окружающих на себя. Обе линии поведения гарантируют компенсацию пониженного чувства личности и позволяют избавиться от требований жизни. В этом заключаются фиктивная, предопределяющая цель невротика, его жизненная позиция. Невроз, таким образом, расценивается не только как болезнь, но и как своеобразная "уловка", "доминирующая фикция". Несмотря на всю ценность данных выводов, в них нельзя не усмотреть одностороннего преломления проблемы неврозов.

В системе психотерапии A. Adler уделяет особое внимание коррекции изнеженности в характере детей, которая, как и чувство физической неполноценности, считается отправной точкой для болезненного развития личности. Перестраивая отношения (позицию) детей с неврозами в относительно небольшой по сравнению с психоанализом отрезок времени, A. Adler апеллирует к сознанию, чувству собственного достоинства, доступно объясняет причинную связь между характерологическими и невротическими проявлениями, использует цель и перспективу как основу для изменения индивидуалистической позиции, широко привлекает в качестве средства развития соответствующих черт характера интерес детей к "мужественным" профессиям. Заслуживают внимания целенаправленные дискуссии с родителями с целью изменения их отношений и организация совместных дискуссий родителей и учителей.

Историческую роль в диагностике и психотерапии неврозов сыграло психоаналитическое учение S. Freud. Считая психические процессы бессознательными, а сознательный процессы только как отдельные проявления душевной жизни, он приписывал сексуальным влечениям предопределяющую роль как причине нервных и душевных заболеваний. По его мнению, патогенез неврозов заключается в вытеснении из сознания в сферу бессознательного аффективно окрашенных сексуальных переживаний первых лет детства, представленных "Эдиповым комплексом" и внутренним конфликтом между инстинктивными и социальными требованиями.

В дальнейшем S. Freud не раз уточняет, что "человек заболевает из-за конфликта между требованиями инстинктивной жизни и сопротивлением, которое возникает внутри человека против этого" /15/.

За внешними проявлениями болезни S. Freud находит бессознательные движущие силы и в связи с этим расценивает симптомы невроза как бессознательное выражение того, что раньше было целью. Поэтому он допускает, что в интерпретации полученных данных не нужно искать той очевидности, которую ищет клинический психиатр, так как факты следует рассматривать как символы ранее пережитого, прежде всего в плане сексуального развития и "Эдипова комплекса". Объясняя симптомы как косвенное выражение бессознательных и несовместимых потребностей, S. Freud считает задачей психоанализа раскрытие в "бессмысленных" идеях и "беспочвенных" действиях настоящего той прошлой ситуации, в которой эти идеи были оправданны и действия служили цели. Для этого аналитик не стремится вводить ничего нового, а лишь отнимает, устраняет то, что затемняет основной смысл болезни. Он бесстрастный наблюдатель, намеренно отдаленный от больного, своего рода экран для выражения его чувств в виде свободных ассоциаций. В процессе длительного лечения и нередко ежедневных встреч пациент непроизвольно переносит на аналитика свои инфантильно-невротические схемы семейных отношений, т. е. дружеские, враждебные или амбивалентные чувства, которые он прежде проявлял к родителям или другим лицам, игравшим важную роль в его жизни. Значение переноса (трансфера) заключается в том, что он проявляет отношение к тому человеку, с которым подсознательно отождествляется аналитик. В результате проекций отношений по типу "ребенок-родитель" возникает трансферный невроз, в котором первоначальные патогенетические конфликты прошлых семейных отношений дублируются, но с меньшей степенью интенсивности. Так как аналитик в противовес этим чувствам остается эмоционально невключенным и бесстрастным наблюдателем, то у пациента нарастает аффективная напряженность, появляются неприязнь к аналитику и сопротивление продолжению лечения. Эти чувства объективно изучаются вместе с пациентом, и ему объясняется, как из прежних переживаний вырастают его чувства в настоящем. Таким образом, в процессе психоанализа пациент переносит образы своей семьи на аналитика, главной функцией которого является предоставление условий для развития трансферного невроза и его последующая интерпретация с должной оценкой сопротивления. Одновременно аналитик старается проникнуть в защитные механизмы пациента, с тем чтобы заставить его осознать собственную тревогу и скрытые конфликты, ибо только в таком случае можно будет обращаться с ними рационально. Это медленный процесс, так как слишком быстрое осознание может быть излишне травмирующим для пациента и привести к усилению, а не к ослаблению eго тревоги.