Галина Дядя - Холецистит. Панкреатит

Вне периода пищеварения желчь накапливается в желчном пузыре и каждые 1,5 ч поступает в кишечник в незначительных количествах.

Главные компоненты желчи – соли желчных кислот, фосфолипиды, составляющие основную часть плотного остатка желчи, билирубин (красящее вещество, пигмент), белки и физиологически активные вещества (гормоны и витамины).

В печени из холестерина образуются холевая и хенодезоксихолевая кислоты. Их называют первичными желчными кислотами. После выведения желчи в кишечник из этих кислот образуются более 20 вторичных желчных кислот. Две из них – дезоксихолевая и литохолевая – всасываются и попадают через печень в желчь. За сутки этот круговорот повторяется до 10 раз, поэтому в желчи преобладают вторичные желчные кислоты. Если холестерин в пище полностью отсутствует, то за сутки его синтезируется около 1 г. Все это количество выводится: 50 % – в виде холестерина, 50 % – в виде желчных кислот.

Без желчи невозможно нормальное пищеварение. Работа желчевыделительной системы обеспечивает попадание в кишечник желчи, произведенной клетками печени, только тогда, когда в нем есть жиры, требующие специальной обработки. В гидролизе жира (т. е. его переваривании) участвуют специальные ферменты – липазы, которые синтезируются в поджелудочной железе и тонкой кишке. Однако, для того чтобы гидролиз был эффективным, жировой комочек должен быть сначала разбит на множество микроскопических капелек. Этот процесс называется эмульгированием жира и осуществляется при участии составных частей желчи – желчных кислот (холевой, хенодезоксихолевой, гликохолевой, таурохолевой) и их солей.

У пациентов с заболеваниями желчевыводящих путей в качестве дополнительного метода обследования используется холецистография. Пациенту вводят через рот йодсодержащее рентгеноконтрастное вещество (билитраст, холевид, йопогност). Получив холецистограммы до пробного завтрака Бойдена (этот завтрак состоит из двух яичных желтков), а также через 30, 60, 90 и 120 мин после него определяют объем и двигательную активность желчного пузыря. В норме пузырь должен сократиться не менее чем на 30 % от исходной величины.

Кроме холецистографии, для точного определения тонуса желчного пузыря и сфинктера Одди следует иногда производить внутривенную холангиографию. Первое исследование позволяет выявить гипертонию пузыря при гипотонии сфинктера Одди, а второе исследование – при гипертонии данного сфинктера.

Внутривенная холангиография проводится следующим образом. Непосредственно на столе рентгеновской установки пациенту в течение 15–20 мин внутривенно капельно вводят 20 %-ный раствор билигноста (в дозе 0,5 мл на 1 кг массы тела), разведенный в 200 мл 5%-ного раствора глюкозы. Одновременно внутривенно вводят 1 мл 1%-ного раствора морфина, чтобы вызвать искусственный спазм сфинктера Одди и, следовательно, заполнение максимального объема желчных путей и пузыря. Через 15–20 мин производят холангиографию. На холеграмме получается довольно четкое изображение внепеченочных желчных путей, пузыря. У здоровых людей ширина общего желчного протока – 3–7 мм (не превышает 9 мм).

Следует подчеркнуть, что это исследование можно проводить лишь на начальной стадии желчно-каменной болезни,когда камни еще не сформировались. Как же убедиться в том, что их пока нет? Достоверную информацию даст ультразвуковое исследование.

Из инструментальных методов диагностики холецистита в первую очередь следует отметить УЗИ органов брюшной полости, диагностическая точность которого составляет при остром холецистите 89 %. Применение этого метода диагностики позволяет не только установить наличие острого или хронического холецистита, но и уточнить причину воспаления желчного пузыря, наличие или отсутствие в нем камней, а также, если имеется желтуха, уточнить ее характер. Использование метода становится особенно ценным, когда острый холецистит протекает под маской «острого живота» или острого панкреатита. Располагая точной информацией о форме острого холецистита и распространенности воспалительного процесса, представляется возможным определять лечебную тактику и решать вопросы о сроках операции.

Диагностика камней желчного пузыря при УЗИ основывается на трех признаках:

1) фокальное затемнение с идущей от камня дорожкой, называемой акустической тенью;

2) отсутствие тени желчного пузыря и появление в зоне его плотной эхо-структуры с акустической тенью;

3) наличие фокальной эхо-структуры, не дающей акустической тени.

Достоверным эхографическим признаком внепеченочного холестаза является расширение желчных протоков. На основании одного лишь этого эхографического признака можно предположить обтурационный характер желтухи, но нельзя высказаться о ее природе и причине. Правильно установить диагноз с указанием причины желтухи возможно у тех больных, у которых при сканировании в желчных протоках выявляется акустическая тень, свидетельствующая о наличии камня.

Заключительным этапом диагностического обследования больных с холециститами является оценка состояния поджелудочной железы. При ультразвуковом сканировании преследуют две цели: диагностика рака как возможной причины заболевания, выявление сопутствующего острого панкреатита и определение тяжести процесса.

Подготовка к ультразвуковому исследованию несложная. Накануне больному делают клизму. Тем, у кого есть проблемы с кишечником, имеет смысл в течение 2-3-х дней принимать по 2 таблетки активированного угля до еды 3 раза в день, не употреблять продукты, способствующие газообразованию в кишечнике (к таким продуктам относятся черный хлеб, свежая булка, газированные напитки, горох, фасоль, бобы, цельное молоко, капуста), а накануне воспользоваться легким слабительным средством, например утром принять 1 таблетку бисакодила или регулакс и т. д. В кабинет ультразвуковой диагностики необходимо явиться натощак, нельзя пить жидкость и курить.

Однако обойтись только ультразвуковым исследованием можно далеко не всегда. Дело в том, что камни могут вызвать разнообразные изменения в желчных протоках, и при присоединении инфекции развивается воспаление в печеночных протоках, формируются рубцы, возникают сужения и, как следствие, тяжелые нарушения функции печени, желтуха. Неадекватная оценка состояния больного приведет к неправильному лечению и опасным последствиям.

Подводя итог вышеизложенному, следует отметить, что ограниченные диагностические возможности УЗИ обусловливают необходимость дополнения его проведением рентгеноконтрастного исследования желчных протоков (ЭРХПГ, ЧЧХ), чтобы уточнить диагноз и определить возможность применения неоперативных или оперативных методов лечения.