Аркадий Верткин - Сахарный диабет

Целевые показатели компенсации СД во время беременности существенно отличаются, так как для предотвращения развития диабетической фетопатии и обеспечения нормального внутриутробного развития плода необходимо достижение идеальной компенсации углеводного обмена. С этой целью проводится обучение женщин и планирование беременности.

Целевые показатели терапии СД для женщин во время беременности:

Самоконтроль:

Гликемия (ммоль/л)

Натощак 3,8–5,2

Перед едой 3,8–5,8

Через 1 час после еды менее 7,8

Через 2 часа после еды менее 6,7

Перед сном 5,5–5,8 3.00 утра 5,0–5,5

Кетоновые тела – нет.

МАУ(микроальбуминурия, мг/сутки): менее 30.

Протеинурия: нет.

АД (ммртст): менее 130/85

Рекомендуется проводить интенсифицированную инсулинотерапию с обязательным ежедневным 6-разовым контролем гликемии и коррекцией вводимого инсулина.

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД (табл. 1).

Таблица 1

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД

• Соблюдение адекватной диеты: питание с достаточным количеством углеводов для предупреждения «голодного» кетоза.

• Любые пероральные сахароснижающие средства противопоказаны. Использование препаратов инсулина человека короткой и средней продолжительности действия, аналогов инсулина ультракороткого и длительного действий.

• Суточная потребность в инсулине во второй половине беременности может резко увеличиваться, вплоть до 2–3 раз, в сравнении с исходной потребностью до беременности.

• Ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 час после приемов пищи, на ночь, при необходимости, – в 3 и 6 ч).

• Цели лечения по гликемии:

– глюкоза плазмы натощак/перед едой/ перед сном/3 ч – до 5,1 ммоль/л;

– глюкоза плазмы через 1 час после еды – до 7,0 ммоль/л;

– HbA1c ≤ 6,0 %.

• Контроль кетонурии, особенно при раннем гестозе и после 28–30 недель беременности

(повышение потребности в инсулине и риска диабетического кетоацидоза).

• Контроль HbA1c не реже 1 раза в триместр.

• Осмотр офтальмолога (глазное дно с расширением зрачка) – 1 раз в триместр, при развитии пролиферативной ретинопатии или выраженном ухудшении препролиферативной ретинопатии – безотлагательная лазеркоагуляция.

• Наблюдение акушера-гинеколога, диабетолога (измерение массы тела, АД, общий анализ мочи, анализ мочи на микроальбуминурию):

– до 34 недель беременности – каждые 2 недели;

– после 34 недель – еженедельно.

Во время беременности противопоказаны любые таблетированные сахароснижающие препараты.

Но давайте для начала проведем тестирование в отношении исходных знаний о СД 2 типа среди врачей-терапевтов амбулаторного звена. Это наиболее важно, так как пациентов с СД 2 типа – 97 % среди всех пациентов с СД. Для этой цели мы подготовили несколько тестовых опросов, адресованных 110 врачам.

Примечание: правильный ответ помечен значком v.

Разбор тестовых вопросов показал, что большинство врачей-терапевтов знают о необходимости проведения исследования крови на гликированный гемоглобин (n = 98), но цели его проведения смогли назвать лишь немногие (n = 17). Наличие у пациента избыточной массы тела (инсулинорезистентность) определяет выбор лекарственного средства в пользу метформина при отсутствии его противопоказаний. На данный вопрос смогли ответить больше половины врачей (n = 69). Информацию о применении современных и безопасных сахароснижающих препаратах имели только 23 врача.

Указанные недостатки, скорее всего, связаны с традиционным представлением, что больными с СД должны заниматься врачи-эндокринологи. И еще важным в этом плане является отсутствие информации у терапевтов о достижениях в диабетологии, алгоритмах лечения СД, новых препаратах и др. Терапевт не входит в целевую группу для образования!

Наступило время объяснить всем о сложившихся заблуждениях.

Главный человек в медицине – это врач первичного звена: терапевт, педиатр, семейный врач. Это «дирижеры», сказала как-то в интервью министр здравоохранения В.И. Скворцова. Возможно, поэтому и появился Приказ Минздрава от 15 ноября 2012 года № 923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю „терапия”», в котором и записано:

«Первичная врачебная медико-санитарная помощь больным с эндокринными заболеваниями оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми в городских поликлиниках. В случае подозрения или выявления у пациента эндокринного заболевания врач-терапевт, врач-терапевт участковый направляет пациента на консультацию к врачу-эндокринологу. При наличии медицинских показаний к экстренной специализированной помощи больной направляется на госпитализацию в стационар».

Возникают следующие вопросы:

1. Почему в реальной практической работе этот приказ не выполняется?

2. Возможно, эндокринологи препятствуют «самодеятельности» терапевтов?

3. Может быть подготовка терапевтов не достаточная?

Ответ на первый вопрос оставим на совести руководителей поликлиник, а что касается второго, то приведем высказывание одного из ведущих эндокринологов страны профессора Мкртумяна А.М.: «Скрининг по выявлению нарушений углеводного обмена должен проводиться врачом независимо от избранной специальности, но роль „первой скрипки” должен исполнять терапевт».

Тогда остается без ответа третий вопрос.

Рисунок 2. Анализ летальных исходов больных с СД в стационаре: в период с 2009 по 2013 г. была проведена 4321 аутопсия больных, умерших в многопрофильном стационаре без эндокринологического отделения.

Тогда давайте вместе будем рассуждать. При ретроспективном анализе 4321 аутопсий (за период с 2009 по 2013 г.) в крупном многопрофильном стационаре города Москвы без эндокринологического отделения оказалось (рис. 2): число умерших больных с СД составило 10,2 % (n = 439) больных, из них женщин – 73,1 % (n = 321), мужчин – 118 (n = 26,9 %). Возраст-больных составил 74 ± 8,6 лет, в том числе в возрасте 40–59 лет – 30 больных (6,8 %).