Любовь Костикова - Гирудотерапия. Энциклопедия лечения медицинскими пиявками

Однако знайте, что любой грамотный врач, знакомый с принципами серьезного действия гирудотерапии, будет приветствовать курс очистки крови пиявками и на это время уменьшит дозу антикоагулянтов. Если вы принимаете их профилактически, сами купив в аптеке, и у вас нет серьезных диагнозов, на время курса гирудотерапии их лучше отменить, а потом они вам и не понадобятся – в анализах крови не будет «лишних» тромбоцитов.

Осталось выяснить последнее: соответствует ли сила пиявочного фермента современным химическим антикоагулянтам – можем ли мы положиться на нее и «вручить ей свое здоровье»? Оказывается, не только соответствует, но и во многом превосходит. Сравним один фермент – гирудин – в слюне пиявки (хотя у пиявки несколько ферментов, которые действуют как на старые тромбы, так и на процесс тромбообразования и свертывания крови) с одним из самых сильных прямых антикоагулянтов, использующихся сегодня в медицине инъекционно и в момент сложных сбоев в системах человека, – гепарином.

Вначале о гирудотерапии. Антикоагулянтное действие слюны пиявки впервые было описано в 1884 году – нашли главное действующее вещество, которое было названо гирудином. В 1950-е годы удалось выделить в чистом виде вещество гирудин, а в 80-е после определения его химической структуры стало возможным промышленное производство этого препарата благодаря применению ДНК-рекомбинантного метода. Гирудин представляет собой полипептид, содержащий 65 или 66 аминокислотных остатков с молекулярной массой около 7000 Д. Он резко тормозит образование фибриногена, соединяясь с ним, не дает образоваться фибрину – нерастворимому опасному тромбу. Является самым сильным и специфическим ингибитором тромбина, предотвращает все эффекты тромбина – не только превращение фибриногена в фибрин, но и активацию факторов V, VIII и XIII.

Теперь о гепарине – для сравнения. Прямые антикоагулянты (гепарины и гепариноиды), применяемые в настоящее время в терапии острых коронарных синдромов, имеют ряд существенных ограничений. Во-первых, гепарин, его производные и аналоги нейтрализуют тромбин и другие факторы свертывающей системы крови только при наличии кофактора – антитромбина III, уровень которого снижен у больных с наследственным его дефицитом и при ряде других заболеваний и состояний (в частности, во время терапии высокими дозами обычного гепарина). Во-вторых, гепарин может инактивироваться (потерять активность) фактором четырех тромбоцитов, гепариназой, фибрин-мономерами, вибронектином и другими плазменными протеинами. В-третьих, гепарин представляет собой гетерогенную смесь из молекул с различными биологическими эффектами, что приводит к вариабельности его антикоагулянтных параметров и снижению эффективности. В-четвертых, гепарин не обладает способностью инактивировать тромбин, связанный с фибриновым сгустком, при этом центр связывания тромбина с комплексом гепарин-антитромбин III становится недоступным для контакта. В процессе тромболитической терапии высвобождается тромбин, связанный с фибриновым сгустком, увеличивается образование тромбина, что является одной из причин ретромбоза (развитие рецидива (возврата) тромбоза). Терапия высокими дозами гепарина сопряжена с повышенным риском кровотечений, причинами которых являются негативное влияние гепарина на функцию тромбоцитов и повышение сосудистой проницаемости в результате гепаринотерапии.

В последние годы был создан новый класс прямых антикоагулянтов, класс прямых (независимых от антитромбина III, селективных, специфических) ингибиторов тромбина, прототипом для которых послужил нативный (природный) гирудин из слюны пиявки. В 80-е годы после определения его химической структуры стало возможным промышленное производство этого препарата в культуре дрожжей ДНК-рекомбинантным методом. В противоположность гепарину действие гирудина как прямого ингибитора тромбина не зависит от присутствия в плазме крови антитромбина III; фактор четырех тромбоцитов и гепариназа печени не изменяет их активности; он не связывается с протеинами плазмы, предотвращает индуцированную тромбином активацию тромбоцитов, эффективно инактивирует тромбин, связанный с фибриновым тромбом, т. е. оказывает более избирательное действие на тромбообразование» (О.Ю. Кудряшова, кафедра кардиологии и общей терапии УНЦ МЦ Президента РФ).

Гирудин по сравнению с гепарином и его аналогами обладает рядом важных преимуществ, особенно при лечении заболеваний или состояний, при которых гепаринотерапия оказывается недостаточно эффективной.

Например, в остром периоде инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии и т. д. Однако повсеместного внедрения его в практику пока не планируется – производство и получение его сложно и дорого (трехдневный курс внутривенной терапии гирудином стоит более 2000 $). На сегодняшний день идут исследования и работы в направлении разработки пероральных (через рот), более доступных, форм препаратов данного класса (гирудина, гирулога). А пока самым эффективным и недорогим остается гирудин, который попадает к нам в организм непосредственно в момент работы пиявки.

Существует по меньшей мере три варианта нативного (природного) гирудина, которые незначительно различаются по количеству аминокислотных остатков, но обладают одинаковой антикоагулянтной активностью. Соответственно, разные фармацевтические фирмы производят различные варианты рекомбинантного гирудина. В Швейцарии, например, выпускают рекомбинантный десульфатогирудин (CGP 39393), который идентичен нативному гирудину, за исключением отсутствия сульфогруппы у тирозина в положении 63. Фармакологические свойства рекомбинантного десульфатогирудина хорошо изучены в опытах на животных, а также у здоровых лиц (добровольцы), больных ИБС со стенокардией напряжения. Результаты свидетельствуют, что рекомбинантный гирудин является более эффективным прямым антикоагулянтом, чем гепарин, и может оказаться перспективным в качестве дополнительного препарата при тромболитической терапии. Гирудин более эффективно, чем гепарин, предотвращает тромбообразование в коронарных артериях у больных ИБС с нестабильной стенокардией.

Нельзя не принимать во внимание тот факт, что синтетические формы гирудина сильно отстают по эффективности от природного, а рекомбинантные не так значительно, но все равно уступают ему. При всем при этом даже рекомбинантный гирудин превосходит гепарин. На своем сайте профессор Крашенюк А.И. пишет: «…Результаты клинических исходов склоняются в пользу преимущества гирудина над гепарином. Данные последних лет свидетельствуют о том, что гирудин более эффективен, чем гепарины, при их использовании в целях предотвращения тромбоза глубоких вен у больных с высокой степенью риска, в том числе у ортопедических больных».