Татьяна Альбова - Страхование. Шпаргалки

• с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

• осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

• контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

• защищать интересы застрахованных. Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Его можно определить как деятельность по защите здоровья населения, проводимую государством с целью оказания медицинской помощи при наступлении страховых случаев за счет накопленных денежных средств. Закон «О медицинском страховании граждан в РФ», принятый 28 июня 1991 г., заложил основы обязательного медицинского страхования граждан.

Цель обязательного медицинского страхования – сбор, сохранение страховых взносов, собранных в федеральном и территориальных внебюджетных фондах, и предоставление за счет этих взносов, медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

• для неработающего населения – правительства республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация;

• для работающего населения – предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.

Обязательное медицинское страхование носит всеобщий характер. Закон о медицинском страховании граждан в РФ (ст. 1) закрепляет право всех граждан независимо от пола, возраста, места жительства на получение медицинской помощи на территории РФ в соответствии с базовой программой ОМС.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг.

Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным .

Участие в ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива в объемах и качестве лечения, услугах.

Цель добровольного медицинского страхования – обеспечение расходов на рекомендуемое с медицинской точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в случае болезни или при несчастном случае. Учитывая возможности современной медицины, а также потребности и финансовые возможности клиентов, страховые компании разрабатывают правила страхования, а затем конкретизируют их.

Субъектамимедицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Объектомдобровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском по договору медицинского страхования является обращение страхователя за любой медицинской помощью, которая может потребоваться застрахованному.

Страхование по программе добровольного медицинского страхования не предполагает возможности специального лечения. Если у страхователя возникает желание за страховаться и на случай специального лечения, то данная возможность должна быть предварительно оговорена с представителем страховой компании.

Этот вид страхования представляет собой компенсацию медицинских расходов, которые могут возникнуть в заграничной поездке вследствие внезапного заболевания или несчастного случая.

Кроме компенсации медицинских расходов такое страхование может включать и другие гарантии, причем некоторые из них (предоставление юридической помощи или помощи на дорогах) выходят за рамки личного страхования.

При страховании граждан, выезжающих за рубеж, страховыми случаями признаются:

• получение платной медицинской помощи при несчастном случае и в случаях острого заболевания или обострения хронического заболевания;

• непредвиденная внезапная утрата трудоспособности;

• утеря багажа, денег, документов не по вине застрахованного;

• непредвиденные расходы, необходимость которых вызвана возникновением общегражданской и автогражданской ответственности;

• отказ от использования билетов и даже от поездки по объективным причинам;

• неисполнение договорных обязательств туриста или турагента.

Существует две формы организации страхования граждан, выезжающих за рубеж: компенсационная и сервисная.

При компенсационной форме элемент страхования неотложной помощи отсутствует, а застрахованный в поездке не только самостоятельно оплачивает медицинские услуги, но и берет на себя их организацию. По возвращении на родину он на основании представленных документов получает от страховщика компенсацию тех расходов, которые включены в страховое покрытие.

Наибольшее развитие получило страхование в сервисной форме . До поездки клиент заключает с российской страховой компанией договор страхования, который гарантирует ему оплату оговоренных медицинских расходов, а также оказание соответствующих услуг. В страховом полисе указаны телефоны оперативных (сервисных) центров, по которым застрахованный обязан сообщить о факте болезни или несчастного случая. С этого момента организацией и оплатой помощи застрахованному занимается исключительно оперативный центр.