Дженнифер Уорф - Посреди жизни

Доля успешных реанимационных мероприятий после остановки сердца и дыхания также в огромной степени будет зависеть от отбора пациентов. Если пытаться реанимировать каждого умирающего пациента, доля успешных исходов (пациентов, доживших до выписки из больницы) будет низкой. И наоборот – доля успехов будет намного выше, если не применять реанимационные меры ко всем пациентам, которые находятся на грани смерти от неизлечимой болезни или с медицинской точки зрения не считаются кандидатами на реанимацию.

В 1997 году были изучены 1368 случаев остановки сердца, происшедших в 49 больницах Соединенного Королевства. Выяснилось, что 18 % пациентов дожили до выписки и из них 82 % были все еще живы шесть месяцев спустя [34] Gwinnutt C., Columb M., Harris R. Outcome after cardiac arrest in adults in UK hospitals: Effect of the 1997 guidelines // Resuscitation, 2000, 47, p. 125–135. http://www.resuscitationjournal.com/article/S0300–9572(00)00212–4/abstract . У 31 % из этих пациентов были поддающиеся лечению нарушения сердечного ритма, такие как фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия, и в этой группе 42 % дожили до выписки. Если же причиной остановки сердца было нарушение сердечного ритма, плохо поддающееся лечению, то в этой группе дожили до выписки только 6 %. Среди факторов, связанных с более высокими шансами на выживание, были названы остановка сердца в результате легко поддающейся лечению аритмии, быстрое восстановление кровообращения при сердечно-легочной реанимации, а также возраст пациента менее семидесяти лет. Совет по реанимации (Великобритания) и Национальный центр контроля и исследований интенсивной терапии (ICNARC – Intensive Care National Audit & Research Centre) совместно разрабатывают национальную базу данных о кардиопульмональных остановках в стационаре [35] National Cardiac Arrest Audit (NCAA). https://www.icnarc.org/ для анализа частоты и результатов реанимации в Соединенном Королевстве. Предполагается, что это приведет к более последовательному учету и лучшему пониманию факторов, повышающих шансы на успех.

Популярные телесериалы не отражают статистическую вероятность успеха сердечно-легочной реанимации! Исследование 97 эпизодов медицинских телесериалов в Соединенных Штатах Америки в 1994–1995 годах, где было показано 60 случаев остановки сердца и легких, дало следующий результат: 65 % этих случаев было у детей, подростков или молодых взрослых, и 67 %, по-видимому, дожили до выписки из больницы [36] Diem S. J., Lantos J. D., Tulsky J. A. Cardiopulmonary Resuscitation on Television – Miracles and Misinformation // New Engl J Med, 1996, 334, p. 1578–1582. http://content.nejm.org/cgi/content/short/334/24/1578 . Эти показатели значительно выше, чем самые оптимистичные результаты, описанные в медицинской литературе, и такое изображение сердечно-легочной реанимации может привести к тому, что у телезрителей сложится нереалистичное представление о процедуре и шансах на ее успех.

В 2004 году исследование добольничной специализированной реаниматологической помощи в провинции Онтарио показало, что из 5638 пациентов, перенесших остановку сердца вне больницы, только 5 % дожили до выписки из больницы [37] Stiell I. G., Wells G. A., Field B. et al. , for the Ontario Prehospital Advanced Life Support Study Group. Advanced Cardiac Life Support in Out-of-Hospital Cardiac Arrest // New Engl J Med, 2004, 351, p. 647–656. http://content.nejm.org/cgi/content/short/351/7/647 . При этом введение различных внебольничных инициатив не привело к улучшению выживаемости с течением времени. Согласно регистру эпизодов остановки сердца в коммуне Гетеборг в Швеции, из 5005 пациентов, перенесших внебольничную остановку сердца в период с 1980 по 2000 год, до выписки из больницы дожили 8–9 % [38] Herlitz J., Bang A., Gunnarsson J., Engdahl J., Karlson B. W., Lindqvist J., Waagstein L. Factors associated with survival to hospital discharge among patients hospitalised alive after out-of-hospital cardiac arrest: change in outcome over 20 years in the community of Go#teborg, Sweden // Heart, 2003, 89, p. 25–30. http://heart.bmj.com/content/89/1/25.abstract . И вновь за время исследования не было отмечено тенденции к улучшению показателей выживаемости. Наконец, в 2010 году был опубликован систематический обзор и метаанализ, основанный на результатах 79 исследований остановок сердца вне больниц. Из 142 740 пациентов в больницы были доставлены живыми 24 %, но до выписки дожили лишь 7,6 %, и этот показатель оставался неизменным в течение последних тридцати лет [39] Sasson C., Rogers M. A. M., Dahl J., Kellermann A. L. Predictors of Survival from Out-of-Hospital Cardiac Arrest. A Systematic Review and Meta-Analysis // Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, 2010, 3, p. 63–81. http://circoutcomes. ahajournals.org/cgi/content/short/3/1/63 . При этом факторы, от которых зависел показатель выживаемости, во многом были те же, что и в стационарных случаях: насколько быстрым был ответ, начал ли кто-то из присутствующих сердечно-легочную реанимацию, было ли нарушение сердечного ритма легко поддающимся лечению, скоро ли восстановилось самостоятельное кровообращение.

В 2004 году исследование, проведенное в почти 1000 населенных пунктах в 24 регионах Северной Америки, показало, что в районах, где был персонал, обученный использованию автоматических наружных дефибрилляторов (АНД), до выписки из больницы доживало 23 %, а в тех районах, где такого персонала не было, выживаемость составляла 14 % [40] The Public Access Defibrillation Trial Investigators. Public-Access Defibrillation and Survival after Out-of-Hospital Cardiac Arrest. New Engl J Med 2004; 351: 637–646. http://content.nejm.org/cgi/content/short/351/7/637 . Все чаще остановки сердца вне больниц лечатся автоматически благодаря использованию особого типа кардиостимулятора, известного как имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД). Эти аппараты доступны уже более десяти лет, и их имплантируют людям с наиболее высоким риском таких нарушений сердечного ритма, которые могут привести к летальному исходу. Имплантированный прибор быстро диагностирует и устраняет почти все потенциально смертельные нарушения сердечного ритма в течение нескольких секунд, нанося внутренний электрический разряд. Широкое использование этих устройств может парадоксальным образом исказить статистику выживаемости: у тех, кому не имплантирован ИКД, с большой вероятностью будут не столь легко излечимые проблемы, и поэтому у них меньше шансов на успешную реанимацию после остановки сердца.

В 2006 году специалисты из Онтарио (исследование «Прекращение реанимации») сформулировали теоретическое правило, предсказывающее низкую вероятность доживания до выписки у пациентов с внебольничной остановкой сердца [41] Morrison L. J., Visentin L. M., Kiss A., Theriault R., Eby D., Vermeulen M., Sherbino J., Verbeek P.R. , for the TOR Investigators. Validation of a Rule for Termination of Resuscitation in Out-of-Hospital Cardiac Arrest // New Engl J Med, 2006, 355, p. 478–487. http://content.nejm.org/cgi/content/short/355/5/478 . Если не возобновилось спонтанное кровообращение, не применялись дефибрилляционные разряды и остановка сердца не была засвидетельствована экстренными службами, то реанимационные действия рекомендуется остановить. Действительно, из 776 больных с остановкой сердца, у которых согласно этому правилу следовало прекратить реанимацию, только четверо (0,5 %) дожили до выписки из стационара. Если включить сюда дополнительные критерии (например, интервал времени до реагирования экстренных служб превышает 8 минут, в момент остановки сердца не было свидетелей), правило становится стопроцентно точным. Конечно, это не значит, что указанные факторы должны всегда считаться поводом для отказа от реанимации или что они важнее клинической оценки. И все же они могут быть очень полезны, когда надо оценить, будет ли реанимация (или продолжение реанимации) при внебольничной остановке сердца полезной или бесполезной мерой.