Сергей Сеньчуков - Менты, понты и «Скорая помощь». Медицинские рассказы священника-реаниматолога

Правда, недолго.

Через полгода он умер от массивной тромбоэмболии легочной артерии.

Зато все остальные участники этой истории были довольны. Кто-то купил дачу, кто-то – автомобиль, кто-то сделал ремонт в квартире. Эндокринолог уехала в Израиль. Вот только завотделением недолго наслаждался своей новой дачей – он погиб в автоаварии: его сбил на переходе какой-то лихач и скрылся.

Вот такая история происходила в Москве когда-то.

Да, работа есть работа.

Поэтому сегодняшнюю ночь мы провели в разъездах по Московской области. Первый ночной вызов был довольно простой – девушку-суицидницу, выбросившуюся с 4 этажа, перевезти из подмосковной больницы в профильную клинику с торакальным отделением. В подмосковной больнице сделали все неплохо, но лечиться надо там, где надо. Если такая возможность есть, конечно.

Транспортировка сочетанной травмы на ИВЛ, если никто ничего не прохлопал, в целом вещь не очень сложная. Шока уже нет, в брюхо хирурги слазили, гемодинамика стабильна, режим ИВЛ подобран… вези – не хочу. Правда, дренажи, но долго ли умеючи. С дежурным реаниматологом, как выяснилось, мы знакомы – когда-то работали вместе, так что ждать подвохов не приходилось. Поболтали с коллегой, вспомнили общих знакомых, загрузили пациентку и отвезли в Боткинскую. И там, на удивление, никто не бухтел особо. Сдали легко.

А вот дальше нас ждала гораздо более сложная ситуация.

Пациента с COVID ждала крупная московская клиника. А лежал он в маленькой больничке, хотя и в реанимационном отделении. И когда мы прозванивали этот вызов, то было очень сложно понять – какая же респираторная поддержка у пациента. Доктор клятвенно уверяла, что проводится неинвазивная вентиляция легких, но параметры адекватно назвать не могла.

Дело в том, что НИВЛ вообще штука тонкая, а в условиях СМП – вдвойне. Широкое распространение этого метода для респираторной поддержки больных с нейромышечными заболеваниями и дыхательных хроников порождает впечатление, что он настолько прост, что даже родственники этих больных справляются с настройками аппарата.

На самом деле это далеко не так: очень многие аппараты имеют так называемое «скрытое меню», куда входит только врач-куратор, который и меняет параметры. Родственники только прибавляют или убавляют давление дыхательной смеси.

Но это плановые больные. Когда же больной реанимационный с тяжелым легочным поражением, то задача усложняется. Тем более, если его предстоит транспортировать на десятки или сотни километров. Больной нестабилен сам по себе, у него меняется все каждую минуту, а настройка параметров идет не только по объективным показателям, но и по субъективным ощущениям пациента. Ведь больного на обычной ИВЛ можно ввести в медикаментозную седацию, можно применить релаксанты – и тогда он не будет ничего чувствовать и не сможет сопротивляться аппарату ИВЛ, так как дыхательная мускулатура и сознание будут отключены. Летишь по приборам. При НИВЛ же больной дышит сам, поэтому он должен быть в сознании и иметь саму возможность дышать. Именно поэтому мы очень тщательно готовимся к таким вызовам в реанимационные отделения.

Вообще-то на «скорой» НИВЛ применяется редко. Во всяком случае, с этими целями. Наши кардиореаниматологи (а за ними и многие другие бригады) стали лет 10–15 назад активно использовать НИВЛ для купирования отека легких, но это совсем другая НИВЛ. Фактически, это обычная ИВЛ, просто через маску; а если есть режим СРАР (что, конечно, лучше), то отек просто «задавливается» давлением кислорода. Для этого никаких специальных устройств не надо – аппарат ИВЛ и наркозная маска.

Наша же задача другая. Не просто убрать какое-то острое состояние, но начать (или продолжить) лечение тяжелого длительного патологического процесса максимально щадящим образом. И длительно. Обычные бригады на такие вызовы попадают редко. У нас же необходимое оборудование есть, и мы этим пользуемся активно. Даже маски специальные, именно для НИВЛ.

…Когда мы приехали, стало понятно, почему доктор не могла указать параметры. В закутке реанимационной палаты стояла койка, а на ней то вскакивал, то ложился полный мужчина в памперсах. Рядом с ним стоял огромный концентратор кислорода и аппарат ИВЛ. Аппарат работал в обычном режиме объемной вентиляции, было установлено положительное давление в конце выдоха 5 см в. ст., контур заканчивался обычной наркозной маской

Мужик то хватал маску концентратора, то сбрасывал ее, то немолодая медсестра сильным движением укладывала его на кровать и прижимала к лицу маску аппарата ИВЛ. Соответственно и сатурация то достигала 94 % (с ИВЛ), то болталась в районе 88 % (на ингаляции), то уходила куда-то вниз к 70 % (на воздухе). Тетка была сильная, как и полагается реанимационной медсестре, но пациенту было с прижатой маской явно некомфортно. Поэтому он и вырывался, несмотря на неплохую сатурацию.

Вообще, реанимационная сестра (если это опытная реанимационная сестра) – это страшная сила. Она не то что коня или слона – она и динозавра на скаку остановит и заставит яйца откладывать. В горящую избу войти – это для нее раз плюнуть. Если бы на «Титанике» была хоть одна реанимационная сестра, то она бы айсберг ногой оттолкнула.

Но есть у этих сестер одна особенность. Пациент для них – объект. Они великолепно работают с больными в коме, просто – с крайне тяжелыми больными, но вот учитывать комфорт больного их приходится специально учить. Мой покойный друг профессор-нейрохирург Леша Степаненко всегда говорил:

«Вот кому сестра медицинская сестра? Анестезистка – явно анестезиологу; операционная сестра – хирургу. Ваши (то есть наши) реанимационные сестры – они сестры всему персоналу реанимации. А больному сестра – только сестра палатная. Она и пожалеет, и поругает если надо. А твои (то есть мои) сестры и накормят, и напоят, но привяжут и пока команды не будет – не развяжут».

Вот здесь сестра боролась с пациентом, и неплохо. Но так как надо было и к другим больным подходить, то ей приходилось его оставлять. А толстый санитар, щеголявший в цветной шапочке, удержать пациента не мог, поэтому скачки продолжались.

Мы притащили свои прибамбасы: аппарат LTV–1200, неинвазивные маски, монитор, кислородный баллон. Быстро выбрали маску и подключили к аппарату.

Тут есть одна хитрость. Обычно пациент уже очень устает от гипоксии, поэтому ему комфортно на больших цифрах давления. Поэтому давление вдоха (iPAP) пришлось установить 26 см в. ст., а давление выдоха (ePAP) – 12. Кислород же поставили 90 %. Сатурация установилась 97–98 % уже после минут 15 вентиляции. И мы поехали в машину.