Рахул Джандиал - Жизнь на кончике скальпеля. Истории нейрохирурга о непростых решениях, потерях и надежде

Пациент приходит в сознание после окончания операции, когда все самое важное уже позади: ребра распилены, кишечник переложен по-новому, доля или доли головного мозга вырезаны, конечность ампутирована. Пациент постепенно приходит в себя и сначала не до конца понимает, что с ним произошло. Осознание того, что он жив, в сочетании с действием медицинских препаратов приводит к тому, что спасению рады почти все пациенты, включая даже тех, кто хотел покончить жизнь самоубийством. Они пока не понимают, что пройдет много времени до того момента, когда они вновь будут физически независимыми и забудут пережитый психологический шок.

После того как пациентов переводят из реанимации или снижают им количество болеутоляющих, я начинаю наблюдать изменения, которые с ними происходят. При этом не имеет никакого значения, поддерживают их близкие люди или нет. Некоторые неизбежно начинают мучиться чувством вины. Если же не они были причиной трагедии, пациенты испытывают благодарность за то, что остались живы, но сетуют на судьбу и печалятся из-за того, что стали жертвой чужой ошибки. В этом случае они крайне редко винят самих себя. Однако если причиной катастрофы стала их собственная оплошность (например, пациент забыл пристегнуть ремень безопасности), люди погрязают в чувстве стыда и корят себя за то, что сами виноваты в своем несчастье.

Сейчас большинство моих пациентов приходят на прием в больницу, а почти все мои операции – плановые. Сообщение об онкологическом диагнозе повергает пациентов в шок. Некоторые получают печальную новость, уже лежа в больничной палате. Пациенты одеты не в свою обычную одежду – на них лишь тонкий больничный халат. Никаких колец, часов и других личных вещей. У моих пациентов злокачественные опухоли в головном или спинном мозге, которые снова вырастают после удаления. Нередко диагноз становится понятным только в процессе операции.

Когда мне приходится сообщать плохие новости, я обычно встаю или сажусь так, чтобы пациент смотрел на меня и не видел дверь. Взгляд в сторону двери – это классическая уловка пациентов, которые боятся того, что я им скажу. Они отвлекаются, несомненно, представляя побег из палаты и больницы, чтобы не слышать ужасные вести. Возможно, это прозвучит странно, но я обнаружил, что травма в моей собственной жизни подготовила меня к тому, чтобы помогать пациентам, испытывающим экзистенциальный страх опухоли мозга или других опасных для жизни состояний.

Я сообщаю пациентам диагноз с выражением (как мне хочется надеяться) уверенности в том, что говорю правду, а также ощущением того, что мне больно произносить слова, которые я должен им сказать: «Это рак». После этих слов я замолкаю. Обычно последующие одна или две минуты проходят в тишине. Пациенту надо дать время, чтобы осознать, что его личный мир сильно изменился. Человек должен совладать со своими мыслями и справиться с чувствами, напрямую связанными с тем, кто он есть, что он пережил и что ему, возможно, еще предстоит пережить; с тем, что он раньше думал о таком диагнозе; а также мыслями о том, что будет с людьми, за которых он несет ответственность. Считается, что перед внутренним взглядом человека должна промелькнуть вся его жизнь, когда с последним вздохом его душа вылетает из тела в сторону белого света. Возможно, что все это не так. Однако нечто подобное точно происходит, когда человек слышит слово «рак». Я вижу, как резко меняется ритм его дыхания, как становится другим выражение лица. Многие реагируют на такой диагноз очень болезненно и разражаются слезами.

Убедившись, что пациент совладал со своими чувствами, я начинаю вытягивать его из состояния свободного падения. Я говорю ему, что у него еще есть месяцы, но не десятилетия. От этой болезни не существует панацеи. Я говорю ему, что врачи будут биться за то, чтобы у него в запасе были годы. Годы без боли. Бесценные годы. Я обещаю, что буду помогать ему все это время – до тех пор, пока он захочет, чтобы я был рядом. В отличие от автокатастрофы или инфаркта эмоциональная боль от онкологического диагноза со временем не притупляется, а, наоборот, усиливается.

Лечение – само по себе определенный вид травмы. Операция, химиотерапия и лучевая терапия приносят боль, доставляют огромные неудобства и меняют внешний вид человека. Но вполне возможно, что эмоциональные страдания окажутся еще страшнее. Женщины с диагнозом «рак груди» (шансы выжить превышают 90 %) считают, что самое неприятное в их случае не имеет никакого отношения к самому лечению. По их мнению, события на шкале от худшего к лучшему располагаются следующим образом: сообщение врача о том, что это рак; ожидание результатов диагностической операции, которая определяет масштаб распространения опухоли; ожидание операции по ее удалению.

Некоторые пациенты со злокачественной опухолью головного мозга быстро понимают, что от судьбы не убежишь. Они осознают, что смерть более чем реальна и уже не за горами. Неожиданно финишная черта их жизни оказывается совсем рядом, и они стремятся отодвинуть ее как можно дальше. Они готовы на все, чтобы выиграть несколько месяцев или лет. Пациент еле успевает прийти в себя от одной стадии лечения, чтобы узнать ее результаты и тут же начать следующую ступень. Я считаю, что вставать каждое утро и, несмотря ни на что, ехать в клинику – это настоящий героизм.

Пациенты, оказавшиеся на моем операционном столе после травмы, словно попали в неожиданный шторм, в то время как онкологические больные сами просят, чтобы их отвели в эпицентр цунами. Эти два вида пациентов переживают совершенно разный жизненный опыт. Лечение рака меняет тело пациента, и, когда все средства терапии исчерпаны, остаются паллиативные меры, после чего больного ждет еще одна травма. Умирание. Не сама смерть. Они переживают о том, что не смогут уйти «с достоинством».

Время лечит травмы и раны. Большинство из нас в состоянии пережить физические и эмоциональные травмы, которые подкидывает нам жизнь, не превращаясь в калек. Риск того, что травматическое событие вызовет серьезные и долгоиграющие последствия, варьируется в зависимости от того, как близко мы оказываемся от травмы в физическом и психологическом смысле, а также от нашей реакции на нее.

Тактики, которые помогают нам сразу после получения травмы, со временем теряют свою эффективность. Непосредственно после травмы можно мысленно отгородиться от трагедии, и такой подход работает, однако проблема способна вернуться самым неожиданным и неприятным образом. Это очень похоже на то, что происходит, когда человек получает удар по черепу. Если его ударили молотком или он упал на голову, ткань мозга моментально реагирует на клеточном уровне. Пострадавшие участки мозга и нейроны быстро окружают специальные клетки нервной ткани, которые не позволяют поражению распространиться на здоровые нейроны. Нейроглия предотвращает эффект домино. Как и сами нейроны, она имеет огромное значение. Во время операции нейроглию видно невооруженным глазом, она похожа на шрам – матовая, желтоватая окантовка на фоне белого мозга. Нейроглия защищает здоровую часть мозга от распространения поражения, но только на некоторое время. Однако со временем глиоз (или разрастание астроглии) может стать причиной появления нездоровых электрических разрядов или импульсов. Получается, что на биологическом уровне непосредственная реакция организма на травму является защитной, но со временем может причинить вред. На уровне человеческого поведения происходит то же самое. Воспоминания о травме могут вернуться самым неожиданным образом, вызывая депрессию, тревожность, а также целый ряд варьирующихся от пациента к пациенту неприятных симптомов, что приводит к состоянию, получившему общее название посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).