Дэниел Сокол - Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости

Тем не менее при всем своем благородстве это правило следует рассматривать только как первое приближение к истине. Хотя «пациент» в нем значится в единственном числе, мало кто из врачей лечит всего лишь одного пациента. Посему докторам приходится распределять свою «заботу» среди многих больных. И ставить любого из них на первое место – как обычно считают те, кому хуже всего, – и невозможно, и нежелательно. Принцип справедливости требует, чтобы сам врач определил, кто именно из вверенных его попечению больных требует наибольшего внимания.

В полевой госпиталь, находящийся в зоне военного конфликта после взрыва доставили четверых пациентов. У одного из них была множественная травматическая ампутация конечностей. У остальных были менее серьезные ранения, всем требовалось переливание крови. Но первому было необходимо массивное переливание.

Следует ли весь имеющийся в госпитале запас крови и плазмы израсходовать на одного единственного пациента? В подобной ситуации приоритет в оказании помощи переносится с «лечи того, кто находится в самой серьезной опасности» на «действуй так, чтобы спасти максимальное количество жизней». К сожалению, уход за пострадавшим от множественных ампутаций более не является вашей первоочередной обязанностью. И правило приобретает теперь следующий вид: «Сделай заботу о пациенте своей главной заботой, имея в виду других пациентов и их особые нужды».

Подчас общественные интересы перевешивают обязанности врача перед конкретным пациентом. Доктор обязан известить власти о больном желтой лихорадкой, вне зависимости от любых протестов со стороны самого пациента. Теперь главная забота врача заключается не в том, чтобы вылечить больного, а в том, чтобы защитить население от инфекции. Именно поэтому еще более скорректированное правило выглядит так: «Сделай заботу о пациенте своей главной заботой, имея в виду других пациентов и их особые нужды, а также любые возможные обязанности по защите общества в широком смысле слова».

Обязанность доктора по уходу за больным не носит абсолютный характер, от нее можно отказаться в том случае, если ситуация становится слишком опасной. В чрезвычайных обстоятельствах – таких как эпидемии, когда работа с больными чревата опасностью заразиться и не способна принести особенного облегчения пациентам, – обязанности врача перед своими детьми, родными, близкими и любимыми могут перевесить обязанности перед пациентами. Медики, оставлявшие своих умиравших пациентов при первых вспышках геморрагической лихорадки Эбола в Судане и Демократической Республике Конго (в конце 1970-х и 1980-х годов), не обязательно нарушали этический нормы. Остававшиеся с ними доктора и медсестры, многие из которых заразились вирусом и умерли, выходили за пределы предписаний врачебного долга.

Теперь правило приобретает следующий вид: «Сделай заботу о пациенте своей главной заботой, имея в виду других пациентов и их особые нужды, как и любые возможные обязанности по защите общества в широком смысле слова, а также обязанности перед другими людьми, перед которыми ты несешь ответственность».

Даже в обычные времена требование сделать заботу о пациенте первой обязанностью доктора кажется слишком строгим. В таком случае персональная и личная жизнь врача станет определяться этой чрезмерной заботой; рабочий день его сделается бесконечно длинным, воскресные дни – горестно короткими. Пострадают отношения с друзьями, родными и со всеми остальными. Врачи не смогут заниматься научными исследованиями, публиковать статьи, совершать действия, способные продлить их карьеру, разрабатывать новые способы лечения, ибо правило игнорирует их личные амбиции, ограниченные лишь очередным пациентом.

В строгой интерпретации правило также представит проблему для молодых врачей-хирургов. Если стажирующийся доктор намеревается поставить центральный катетер или удалить желчный пузырь, правило подразумевает, чтобы он попросил старшего коллегу выполнить эти операции, поскольку такой вариант предпочтительнее для конкретного пациента. Стажер с большей вероятностью, чем опытный коллега, совершит ошибку или причинит дискомфорт, даже действуя под надзором. Однако подобная логика непродуктивна с точки зрения обучения и перспективы. И хотя настоящий пациент получит некоторые блага, пострадают будущие больные.

Таким образом, еще раз скорректированное правило приобретает вид: «В своей профессиональной роли врача сделай главной заботой попечение о своем пациенте, имея ввиду других своих больных, в том числе будущих, a также их конкретные потребности, в том числе обязанности защищать общество в широком смысле слова, собственные обязанности развивать и совершенствовать свои умения и познания в качестве клинициста, а также свои обязанности в отношении тех, за кого несешь ответственность».

Наконец, правило может быть превратно использовано. Я слышал о врачах, обращавшихся к нему, чтобы оправдать свои непомерные обращения к рентгенологам. Известно, что американские врачи обманывали страховые компании, чтобы получить страховки на оплату произведенных обследований. Если забота о пациенте является первейшей обязанностью врача, это может заставить его пренебречь прочими правилами, в том числе требованиями закона.

Итак, окончательная версия приобретает следующий вид: «В своей профессиональной роли врача, сделай своей первой заботой попечение о своем пациенте, действуя в морально и юридически приемлемых границах, имея в виду прочих больных, в том числе иногда будущих пациентов и их особые нужды, исполняя при этом охранительные функции по отношению к более широкому сообществу, а также собственную обязанность совершенствовать свое мастерство и знания в качестве лечащего врача и те обязанности, которые ты имеешь по отношению прочим, зависимым от тебя людям».

Первое правило рекомендаций Генерального медицинского совета имеет глубочайшую важность, однако краткость его не учитывает всех сложностей современной медицинской практики. К тому же самым ироничным образом слишком буквальное прочтение его способно привести к этическому конфликту. Таким образом, его следует понимать не как заповедь, а как точку отсчета.

В 2003 году я приступил к написанию докторской диссертации по медицинской этике. Простота выдвинутого исследовательского тезиса восхищала меня, тем более, что его можно было записать семью словами: «Должны ли доктора всегда говорить правду пациентам?» Полученный мной ответ по прошествии занятых упорным трудом трех лет можно убыло уместить в два слова: «можно, иногда». Все прочие 99 000 слов в диссертации просто подкрепляли этот вывод, однако в ней содержалось некое отступление, относившееся к тому, как больные обманывают докторов.