Джей - О Милтоне Эриксоне

— хронический, семья — хроническая, то есть она полагает, что излечение невозможно, и профессионалы, работающие с пациентом, совершенно уверены в пожизненной необходимости медикаментозного лечения и регулярной госпитализации. В данной ситуации изменить весь вспомогательный персонал — за­дача не из простых.

Другая особая проблема — вынужденная длительная тера­пия, когда терапевт хочет завершить лечение, но не может. Терапия тянется без энтузиазма и даже с определенной долей обиды и возмущения. Клиент, со своей стороны, тоже может желать ее завершения, но, получая от терапевта определен­ную реакцию, не в состоянии сделать это. Такие ситуации можно сравнить с зависимостью. Человек может стать зависи­мым от своего терапевта так же, как от любовника или лю­бовницы. Клиент “попадается на крючок” конкретного тера­певта или терапии как таковой. Цель лечения — освободить клиента от зависимости.

Вероятно, в самой природе терапии заложена возможность возникновения зависимости. Типичный образец зависимости включает в себя обещание приятных ощущений и близости, за которым следует отторжение, принимающее форму невы­полненного обещания. Хотя возможность его выполнения продолжает существовать. Так же мать сначала подстрекает ребенка позвать ее погулять, а затем отклоняет его просьбу, потому что слишком занята. Или она зовет ребенка и одно­временно жалуется, что он на ней виснет. Природа терапев­тического контракта предполагает, что терапевтические отно­шения носят интимный характер. Однако эти отношения не могут осуществиться как интимные, а поэтому отторжение неизбежно. Кроме того, близость длится до тех пор, пока клиент платит; таким образом, дружба — оплаченная, а зна­чит отрицающая близость, хотя негласно обещающая ее. “Длительные” терапевты нередко попадают в подобные отно­шения зависимости и не могут освободиться от них без помо­щи третьего лица, например инспектора.

Конечно, существует немало ситуаций, когда терапевт обя­зан работать быстро. Терапия, оплаченная страховой компанией в пределах нескольких встреч, — краткосрочная по определе­нию, если только клиент или терапевт не решат пойти на фи­нансовые жертвы и продлить лечение. Другая ситуация ограни­ченного времени терапии — краткосрочное помещение в боль­ницу, оплаченное страховой компанией. Человек, помещен­ный на несколько недель в больницу, выписывается, когда за­канчивается страховка, независимо от своего состояния. Обыч­но терапевт, работавший с клиентом в больнице, не может продолжить лечение за ее пределами, поэтому после выписки терапия заканчивается.

Финансирование терапии будущего

Окидывая взглядом современную психотерапию, можно за­метить определенные тенденции, к развитию которых хорошо бы заранее подготовиться. Не вызывает сомнения, что терапия под влиянием способов ее финансирования будет укорачивать­ся. Так же, как сроки госпитализации могут стать короче по ре­шению страховой компании, и длительность терапии будет уменьшаться по мере уменьшения определяемых страховкой сро­ков лечения. В основе финансирования терапии грядут измене­ния, а значит откроются и новые возможности.

В истории психотерапии, пожалуй, наиболее важным было решение о почасовой оплате. Историки когда-нибудь обнару­жат, кому пришла в голову эта идея. Во многих отношениях те­ория и практика психотерапии сформировалась в тот момент, когда терапевты выбрали возмо жность сидеть с клиентом и полу­чать деньги за длительность лечения, а не за его результат.

Когда понимаешь, что почасовая оплата была произвольным решением, нет причин не развивать другие виды терапевтичес­кого гонорара. “Длительные” терапевты могут продолжать брать почасовую оплату с тех клиентов, которые могут оплачивать ее из своего кармана, а другие терапевты могут рассмотреть альтер­нативные варианты оплаты.

Оплата за излечение симптома

Из множества видов гонорара наиболее очевидной является оплата за излечение симптома — а не за количество часов, про­сиженных в присутствии клиента. Каждая проблема может иметь определенную стоимость. Прецедент мо жно найти в ме­дицине, где работа хирурга оплачивается за выполненные дей­ствия, в отличие от работы педиатра, которая оплачивается по количеству часов или по количеству приемов пациента.

В терапии также есть прецеденты. Мастерс и Джонсон на­значают фиксированную цену за излечение сексуальных проблем с последующим консультированием. Известно, что Милтон Эриксон говорил родителям: “Я пришлю вам счет, когда ребе­нок полностью избавится от проблемы”.

Есть и другие терапевты, берущие деньги за излечение фо­бии, а не за время. Я имею в виду одну группу, в которой бе­рут 300 долларов за избавление от любой фобии. Ожидая быст­рых результатов, они будут за эти деньги заниматься с клиентом до тех пор, пока фобия не исчезнет. Такой метод оплаты уже применяется в терапии, ограниченной по времени страховой компанией. Оплаченный курс из 20 встреч — это ли не гонорар за излечение симптома? Разница лишь в том, что, если терапевт излечивает больного за 3 встречи, он или она не может взять плату за оставшиеся 17, что происходит при фиксированном го­нораре.

Попытаемся перечислить проблемы, связанные с установ­лением оплаты за удачное излечение симптома. Во-первых, терапевт должен быть способен устранить проблему. Этому-то и учат на тренингах по краткосрочной терапии. Если краткос­рочной терапии легко научиться, как утверждают тренеры, тогда не существует возражений против установления оплаты на основе успеха лечения. Одновременно возникнет необхо­димость защитить и клиента, и терапевта при любой догово­ренности об оплате. Клиенту может быть предложен выбор: почасовая оплата за неопределенное будущее или твердая цена за избавление от конкретной проблемы. Контракт должен быть четким как относительно проблемы, так и цели. А если результат будет неясным? Чтобы защитить и клиента, и тера­певта, мо жно ввести залог. Определенная сумма будет вно­ситься в качестве залога до тех пор, пока проблема не будет решена. В случае, если клиент и терапевт не смогут догово­риться, можно пригласить арбитра.

Конкретные процедуры могут быть легко разработаны, когда они являются частью новой системы. Более важен вопрос опре­деления собственно цены. Сколько за излечение депрессии (если будет решено использовать этот термин)? Сколько за из­бавление от школьных прогулов? Какова цена за избавление от алкоголизма? Если у человека сразу несколько проблем, надо ли их оценивать по степени значимости? Может быть установлена дополнительная оплата за рецидивы. Все это — важные вопро­сы, и их решение внесет больше четкости в сферу психотера­пии. Возникнет потребность в справочнике, отличающемся от классификации психических расстройств DSM-III, не имеющей практической ценности для терапии. Такой справочник мог бы быть чем-то вроде прайс-листа и отражать цены за проблему. И будем надеяться, что эта договоренность не приведет к пониже­нию цен в соревновании за заказы страховых компаний. Одно несомненно: заказчики терапии встретят договор об оплате за симптом с огромным энтузиазмом.