Бен Голдакр - Вся правда о лекарствах. Мировой заговор фармкомпаний

Многих долгое время беспокоило то обстоятельство, что пароксетин может повышать вероятность совершения самоубийства, потому что люди, страдающие депрессией, и так склонны к суициду. Есть также основания полагать, что, когда пациенты впервые выходили из депрессии и оставляли за плечами вялость и безразличие к жизни, которые всегда сопровождают человека в периоды плохого настроения, в их жизни мог наступить период, во время которого они могли бы с большей вероятностью расстаться с жизнью, просто потому что при повторном приступе симптомы усиливались.

Кроме того, к счастью, самоубийство относительно редкое явление. Чтобы отследить такой побочный эффект, как повышенная склонность к суициду, вам нужно наблюдать за достаточно большим количеством людей, принимающих лекарство. К тому же суицид не всегда точно фиксируется в свидетельстве о смерти, так как коронеры и врачи неохотно выносят вердикт, который многие сочтут постыдным, поэтому сигнал, который вы попытаетесь обнаружить в данных исследования, будет не совсем явным. Суицидальные мысли или попытки самоубийства более распространены, чем сам добровольный уход из жизни, поэтому их легче обнаружить, однако их сложно заметить в собираемых ежедневно данных, так как информацию об этом часто не сообщают врачам, а там, где она есть, она закодирована всеми возможными способами. Из-за всех этих сложностей вам нужно иметь каждый фрагмент данных, который только можно получить, чтобы узнать, вызывают ли эти лекарства мысли о самоубийстве или суицидальное поведение у детей. И вам понадобится большое количество опытных специалистов с широким спектром умений, которые будут изучать данные и анализировать их.

В феврале 2003 года GSK неожиданно прислала в Агентство Великобритании по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров пакет документов, где оценивалась вероятность совершения самоубийства вследствие приема пароксетина и приводился анализ побочных эффектов, сделанный в 2002 году во время проведения компанией исследований, история которых уходит в прошлое на 10 лет. Анализ показал, что повышенного риска совершения самоубийства не было. Однако это было неверно, пусть на тот момент и сложилась запутанная ситуация: данные исследований на детях были перемешаны с данными, собранными при исследованиях на взрослых, где было гораздо больше участников. В результате любые признаки повышенного риска совершения самоубийства среди детей, принимающих пароксетин, растворялись в общей массе данных.

Позднее в 2003 году GSK организовала встречу с Агентством Великобритании по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров для обсуждения другого вопроса, имеющего отношение к пароксетину. В конце этого совещания представители GSK выпустили резюме, где сообщалось, что компания планировала подать позднее в этом году заявку на получение специального маркетингового сертификата, позволявшего прописывать препарат детям. При передаче документа было сказано, что Агентство по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров, возможно, пожелает узнать, что компания уделила внимание изучению вопроса безопасности лекарства: повышенный риск совершения суицида среди детей, страдающих депрессией и принимавших пароксетин, был сопоставлен с вероятностью возникновения этого же явления у пациентов, получавших плацебо.

Это была чрезвычайно важная информация о побочных эффектах, которую предоставили после чудовищной задержки, да еще и неофициально, в такой недопустимой форме. В GSK знали, что препарат прописывается детям, а также то, что он вызывает побочные эффекты у этой группы пациентов, однако компания решила не раскрывать нелицеприятные данные. Когда они все же были предоставлены, информация не преподносилась как сигнал о явной опасности средства для детей, который требовал срочного вмешательства соответствующего департамента госведомства. Вместо этого информация была представлена в виде неофициальной сводки, где приводились рекомендации по использованию лекарства в будущем. Несмотря на то что документ был вручен не той команде специалистов, сотрудники Агентства по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров, присутствовавшие на совещании, сумели распознать всплывшую новую проблему. Последовала бурная реакция: были проведены анализы, и в течение месяца было выслано письмо всем врачам, где им советовали не прописывать пароксетин пациентам младше 18 лет.

Как могло так произойти, что наши системы получения данных от компаний оказались настолько плохими, что производители лекарств могут просто скрыть важную информацию, доказывающую, что препарат не просто неэффективен, но крайне опасен? Проблема имеет две стороны: во-первых, обеспечение доступа госведомств, во-вторых, обеспечение доступа врачей.

Нет никакого сомнения, что в законодательстве есть ряд пробелов, и мы с тревогой увидели, с какой радостью GSK воспользовалась ими. Как я уже упомянул, компания не была обязана по закону передавать информацию, потому что назначение лекарства детям выходило за рамки, обозначенные выданной официально лицензией, даже если в GSK и знали, что препарат прописывается всем пациентам. На самом деле, из девяти проведенных компанией исследований в Агентство по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров были переданы результаты только одного, потому что только оно одно проводилось на территории Великобритании.

После этого случая Агентство по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров и Евросоюз изменили законодательство, хоть и внесли в него не вполне адекватные поправки. Они обязали компании передавать данные о безопасности лекарства, даже если они относились к его использованию в случаях, не упомянутых в лицензии, и тем самым ликвидировали лазейку, которой воспользовался производитель пароксетина. Удивительно, но данное требование не относилось, например, к исследованиям, проведенным за пределами Евросоюза.

Данный случай свидетельствует о наличии проблемы — одной из тех, что лейтмотивом проходят через весь раздел книги: для того, чтобы оценить достоинства и недостатки лекарства, ученому нужны все данные. Информация по некоторым из проведенных GSK исследований была частично опубликована, но этого не достаточно. Мы уже знаем, что, если нам предлагаются только отобранные компанией данные, у нас создается ложная картина. Кроме того, нам нужна дополнительная информация по другой, более простой причине. Именно она заставляет нас собирать как можно больше данных. Дело в том, что сигналы об опасности часто очень слабы, неявны и трудноуловимы. Суицидальные мысли и планирование самоубийства редки для детей, даже если они страдают депрессией и принимают пароксетин, поэтому нужны сведения, собранные от большого числа пациентов, чтобы после их сопоставления можно было различить в общем объеме данных сигнал об опасности. В случае с пароксетином она становится очевидной, когда побочные эффекты, замеченные во время всех исследований, сводятся вместе и анализируются.