Бен Голдакр - Вся правда о лекарствах. Мировой заговор фармкомпаний

Есть множество способов, к которым следует прибегать для выявления случаев явной и наглой фальсификации. Нам нужно проводить более тщательные и качественные расследования; регулярно вести более совершенный мониторинг; налаживать отношения с редакторами журналов, мотивируя их сообщать о подозрительных работах, отвергнутых ими; обеспечивать лучшую защиту тем, кто своевременно подал сигнал; проводить выборочную случайную проверку первичных данных по журналам и т. д. Люди часто говорят обо всех этих методах, но редко кто прибегает к их использованию, а все потому что ответственность за нарушения определена неясно и туманно.

Итак, подлог или фальсификация данных. И то, и другое случается в медицине. Этим занимаются не особо умные люди. И подлог можно смело называть преступлением. И такие преступления случаются при содействии «плохих парней». Однако объем ошибочных данных, попадающих в анналы медицинской литературы благодаря подлогу, не так уж и велик по сравнению с регулярными, изощренными и — больше чем что-либо — правдоподобно отрицаемыми каждодневными методологическими искажениями, примеров которых так много в этой книге. Несмотря на очевидность этого, явный подлог практически единственный источник искаженных данных, который регулярно освещается в СМИ, просто потому что факт фальсификации более доступен уму обывателя. И это одна из причин, чтобы прекратить рассказывать о нем и перейти к главному.

Как мы увидели, принимающие участие в клинических исследованиях пациенты часто не имеют ничего общего с реальными больными, которых наблюдает врач каждый день в ходе обычной клинической практики. Поскольку такие идеальные пациенты с больше вероятностью выздоровеют, это преувеличивает эффект от лекарства и заставляет новые дорогие препараты выглядеть более привлекательными в плане соотношения цены и качества, чем они есть на самом деле.

В реальном мире пациенты часто гораздо «многограннее». У них могут быть другие расстройства организма, они могут принимать множество различных медикаментов, которые могут взаимодействовать друг с другом совершенно непредсказуемым образом. Обычные пациенты могут употреблять алкоголь чаще, чем идеальные больные, либо у них могут быть проблемы с почками. Таковы обычные пациенты. Однако в большинстве исследований, на результаты которых мы полагаемся при принятии конкретных решений, лекарства тестируются на нерепрезентативных, ненормально идеальных пациентах, которые часто слишком молоды, имеют в анамнезе всего лишь одно заболевание, испытывают меньше проблем со здоровьем и т. д. 3

Разве результаты таких исследований, проведенных на нетипичных пациентах, могут применяться к обычным больным? Во всяком случае, мы знаем, что различные группы пациентов реагируют на лекарства по-разному. Исследования, проведенные на представителях идеальных групп населения, могут, например, завысить достоинства лекарства или же выявить какие-либо полезные свойства, которых у него нет. Иногда в особо критичных случаях равновесие между опасными свойствами лекарства и его эффективностью может полностью меняться у разных групп населения. Так, например, была подтверждена эффективность лекарств против аритмии — они продлевали жизнь пациентам, у которых наблюдались нарушения частоты сердечного ритма, — однако их часто прописывали также и тем, кто пережил сердечный приступ, но у кого были лишь незначительные нарушения сердцебиения. Когда эти препараты были испытаны на второй группе пациентов, ко всеобщему ужасу, обнаружилось, что они в значительной степени повышают риск наступления преждевременной смерти. 4

Врачи и ученые часто закрывают глаза на такие случаи, но когда вы начинаете сопоставлять показатели пациентов, принимавших участие в исследованиях, и обычных пациентов, сравнивая все цифры подряд, проблема сразу приобретает более широкий масштаб.

При проведении одного исследования 2007 года было выбрано 179 астматиков из числа обычных граждан с целью проверки, скольких из них признают годными для участия в исследовании лекарств от астмы. 5 Ответ — в среднем 6 %. Что интересно, речь шла не о каких-то старых исследованиях. Большинство больных не было допущено к исследованиям, на основе которых были разработаны единые международные рекомендации для лечения астмы в клиниках общего профиля и специализированных больницах. Этих рекомендаций придерживаются во всем мире, но при этом, как показала проверка, они базируются на результатах исследований, из которых исключили бы почти каждого пациента из числа обычных людей, к которым эти же самые рекомендации и будут применяться при лечении.

Авторы другой работы отобрали 600 пациентов, которых лечили от депрессии в амбулаторной клинике, и обнаружили, что в среднем только треть из них была бы допущена к участию в 39 исследованиях по изучению свойств лекарства от депрессии, материалы которых были недавно опубликованы. 6 Организаторы часто жалуются на то, что стало трудно набрать пациентов для проведения исследований, однако в одной научной работе описано, как 186 человек с депрессией в анамнезе попробовали записаться на два тестирования антидепрессантов, и больше 7 человек из 8 не были приняты, так как они не соответствовали требованиям. 7

Чтобы увидеть, как все происходит на самом деле, мы можем проследить за группой пациентов с каким-то конкретным заболеванием. В 2011 году несколько исследователей из Финляндии собрали всех пациентов, у которых когда-либо был перелом бедра, и проверили, пройдут ли они по критериям, предъявляемым к кандидатам на участие в исследовании по проверке бисфосфонатов — широко распространенного средства для предотвращения переломов. 8 Заявки подали 7411 пациентов, но 2134 были исключены сразу же, так как они были мужчинами, а исследование проводилось на женщинах. Есть ли какая-то разница в реакции на лекарства среди мужчин и женщин? Иногда есть. Из оставшихся 5277 пациентов 3596 были исключены, потому что не подходили по возрасту: он должен был быть между 65 и 75 годами. Наконец, 609 пациентов забраковали, так как у них не было остеопороза. Осталось только 1072 человека. Таким образом, результаты исследования лекарств для профилактики переломов могут строго применяться только к одному из семи пациентов с переломом в анамнезе. Они, конечно, могут подействовать и на тех, которых не допустили к проверке, однако такое допущение будет умозрительным. Даже если лекарства и окажутся эффективными для больных из этой «исключенной» группы пациентов, у разных людей сила эффекта проявится по-разному.