Бен Голдакр - Вся правда о лекарствах. Мировой заговор фармкомпаний

Мы говорили уже об этом в предыдущей главе, но нужно снова и снова повторять это, так как в наших клинических знаниях есть еще очень много пробелов — и их количество нельзя преувеличить — из-за неоправданной, слепой веры в суррогатные критерии эффективности. Было проведено множество исследований для сравнения статинов с плацебо, которые показали, что первые могут достаточно успешно использоваться для предотвращения смертельных случаев. Во время других исследований один статин сравнивался с другим, однако оценка обоих препаратов производилась на основе суррогатных критериев клинической эффективности. Никто еще никогда не сравнивал статины друг с другом по критерию, какой из них лучше спасает от смерти. Это поистине непростительный промах, принимая во внимание то, что десятки миллионов людей по всему миру принимали эти препараты на протяжении многих лет. Если даже один из них предотвращает инфаркты всего лишь на 2 % эффективнее, чем другие, то получается, каждый день сотни людей умирают зря из-за нашего незнания. А этих смертей можно было бы избежать. Десятки миллионов пациентов подвергаются ненужному риску, потому что принимают лекарства, которые не сравнивались должным образом между собой. При этом по каждому из этих пациентов можно получить ценные данные, которые могут быть использованы для формирования новых знаний о том, какое лекарство в целом лучше, при условии проведения систематических рандомизированных исследований, направленных на изучение действия препарата на основные точки клинической эффективности. Обо всем этом вы узнаете больше в следующей главе, где мы будем обсуждать потребность в проведении больших простых исследований, потому что данная проблема не относится к научным. Пациенты лишаются жизни из-за нашего некритичного принятия данных исследований, во время которых не измерялись долгосрочные или основные критерии клинической эффективности.

Иногда использование неверного способа компоновки данных для получения итогового эффекта от лечения может привести к искажению результатов. Например, просто сдвинув пороговые отметки вправо, можно превратить незначительный положительный эффект от лекарства в значимый, завышая его эффективность. А при группировке нескольких положительных свойств препарата, воздействующих на разные параметры организма, в одно для получения «совокупного результата» можно разбавить данные по вредным эффектам или сделать так, чтобы ненужные свойства лекарства, воздействующие на параметры организма, не представляющие интереса, создали впечатление, будто наблюдается улучшение по целому ряду точек клинической эффективности.

Даже если вы собираете абсолютно истинные итоговые данные по основной точке клинической эффективности лекарства, то неправильно выбранный способ, при помощи которого вы сводите эти данные в течение исследования, может исказить общую картину. Приведу сначала несколько простых примеров, как это делается, а затем несколько более сложных.

Самый грубый пример: авторы многих статей (слава богу, все это уже в прошлом) использовали метод фиксации худшего зарегистрированного значения побочных эффектов. 19 Это может привести к большим искажениям данных, так как при таком методе принимается во внимание только один лишь худший побочный эффект, который наблюдался когда-либо у пациента на протяжении всего исследования, а не сумма всех значений побочных эффектов, зарегистрированных в течение всего процесса. На графиках ниже вы можете увидеть, почему это так важно. Лекарство, представленное верхним графиком, выглядит таким же хорошим, как и лекарство внизу, благодаря использованному методу учета наихудшего значения из всех побочных эффектов, хотя лекарство внизу гораздо лучше, с точки зрения тяжести побочных эффектов.

Другой способ сведения результатов, который искажает общую картину, состоит в следующем: исследователь назначает пороговый критерий эффективности, после чего можно сделать вид, будто незначительное улучшение свидетельствует о значительной пользе от применения данного лекарства, в то время как в реальности ее может не быть вообще. Например, 10 %-е уменьшение интенсивности симптомов у больных может быть расценено как отличный результат, хотя пациенты все так же остаются немощными. 20 Это в особенности искажает истинную картину, когда при лечении одним лекарством достигается значительное улучшение в состоянии пациента, при условии если средство вообще работает, а при применении другого лекарства наблюдается лишь скромный эффект, если оно работает вообще, но оба преодолевают произвольно установленный и скромный порог в 10 % в группах с одинаковым количеством пациентов: неожиданно более скромный препарат начинает казаться таким же действенным, как и лучшее лекарство в данном классе.

Также можно сводить вместе сразу несколько различных эффектов лекарства, чтобы получить один «суммарный эффект». 21 Часто такое допускается, однако иногда данный подход может завышать положительные свойства лекарства. Например, в целом сердечные приступы происходят сравнительно редко, что справедливо и в том случае, если речь идет о большинстве исследований, при которых тестируются лекарства для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. По этой причине такие исследования часто проводятся с большим количеством участников, чтобы иметь возможность определить разницу в частоте случаев сердечных приступов у пациентов двух групп. Из-за этого обычно все важные результаты воздействия лекарства «от сердечно-сосудистых заболеваний» группируются друг с другом. В этой «суммарной группе» объединяются смертельные случаи, сердечные приступы и грудная жаба (грудная жаба, или стенокардия, если вы не знаете, это боль в груди из-за проблем с сердцем. Она вызывает беспокойство, но не настолько сильное, как сердечный приступ и смерть). Значительное улучшение параметров по всем этим трем пунктам вместе может создать впечатление, что лекарство — прорыв и панацея от сердечных приступов и смерти, пока вы не взглянете на необработанные данные и не увидите, что на протяжении исследования сердечных приступов и летальных исходов почти не регистрировалось, а значит, на самом деле все улучшения параметров касаются лишь стенокардии.

Один из наиболее значимых суммарных эффектов был взят из знаменитого британского исследования UKPDS, во время которого изучалось, влияет ли как-нибудь интенсивный контроль уровня сахара в крови у диабетиков на реальные показатели организма. Сообщалось о трех ожидаемых результатах лечения: положительного эффекта от лекарства на первые два (смерть и смерть от диабета) зафиксировано не было, однако отмечалось 12 %-е увеличение суммарной эффективности препарата. Его совокупный эффект складывался из множества различных факторов: