Бен Голдакр - Вся правда о лекарствах. Мировой заговор фармкомпаний

Однако прежде чем посмотреть на то, как они работают, обратим внимание на ценные опубликованные факты об их деятельности. Это важный бизнес: огромная часть бюджета рекламной деятельности идет на оказание большего воздействия на врачей, чем на пациентов, и примерно половина из этого тратится на торговых представителей. Они не дешевые, и их количество колеблется: оно удвоилось за последние два десятилетия, 52 на каждых трех — шесть врачей приходится один торговый представитель, в зависимости от того, как вы будете это считать. 53 В систематическом обзоре было выявлено, что большинство студентов-медиков еще до приобретения квалификации имеют контакт с медицинскими торговыми представителями. 54 Из-за того, что индустрия тратит столько денег на медицинских торговых представителей, можете быть уверенными, они оказывают влияние на прописывание лекарств.

Врачи постоянно заявляют — сошлемся на данные исследований и будем брать во внимание личные беседы, — что медицинские торговые представители не имеют влияния на прописывание ими лекарств (многие заявляют, что они улучшают ситуацию). 55

Они также с энтузиазмом сообщают, что их собственное поведение не изменится в результате взаимодействия с медицинскими торговыми представителями, но, вероятно, поведение других врачей изменится. 56 И чем больше врачи встречаются с медицинскими торговыми представителями, тем более склонны думать, что последние вовсе не оказывают на них влияния. 57

Это наивное невежество. Из самых свежих систематических обзоров вы можете увидеть результаты 29 исследований, посвященных визитам медицинских торговых представителей. 58В 17 из 29 исследований было выявлено, что врачи, встречающиеся с медицинскими торговыми представителями, более склонны прописывать раскрученное лекарство (в 6 работах отразились смешанные результаты, в остальных разницы не было видно, и ни одно исследование не показало спада в прописывании лекарств). Врачи, встречающиеся с медицинскими торговыми представителями, также имеют тенденцию прописывать более дорогие лекарства и менее склонны следовать руководству передовой практики.

Чтобы придать всему этому особый вкус, одно классическое исследование задействовало 40 врачей, которых попросили добавить лекарство в их больничный справочник — список лекарств, одобренных на местном уровне, — за предыдущие два года. 59 Затем из тех же самых мест отобрали методом случайной выборки 80 врачей, которые не собирались вносить лекарство в список, после чего сравнили контакт этих двух групп с индустрией. Врачи, которые просили сделать новые лекарства доступными на местном уровне, имели в 13 раз больше шансов встречи с медицинскими торговыми представителями и в 19 раз больше шансов прямого получения денег от фармацевтических компаний.

Эти визиты — регулярно искажающие практику прописывания лекарств — происходили в проплаченное пациентами время и, в целом, без одобрения со стороны местных служб. Эти службы знают, что такая деятельность увеличивает стоимость услуг в связи с неразумным назначением лекарств. Также подобные визиты становятся все более распространенными, поскольку сейчас во многих местах медицинские работники среднего звена имеют право прописывать лекарства (я это одобряю, хотя это раздражает многих врачей), и они становятся слишком явной мишенью рекламной деятельности. Самое свежее исследование в США этой новой сферы показало, что 96 % медицинских работников среднего звена регулярно контактировали с медицинскими торговыми представителями, и подавляющее большинство контактов были «полезными». 60

Отдельные визиты не являются единственным способом для торговых представителей убедить в чем-либо врачей. Одним из самых уязвимых мест и в то же время самых сложных для избегания являются собрания. Клинический разбор, например, является традицией в большинстве больниц, где одна медицинская команда представляет метод или интересного пациента для обсуждения всей больницей. Это великое дело — особенно для врача-ассистента, который представляет основную историю обсуждаемого пациента, — туда ходят все, от студентов-медиков до профессоров, как на образовательное мероприятие. Клинический разбор, в основном, происходит во время ланча, с подносом сэндвичей, стоящим у дверей, и спонсирует его фармацевтическая компания: ее представляют в течение пары минут в начале со сцены, или компания ведет «поединок», чтобы вовлекать врачей в дискуссию.

Я бы не сказал, что работающие больничные врачи особенно богаты или особенно бедны в сравнении с другими выпускниками с аналогичными способностями и квалификацией. В Великобритании масштаб доходов известен публике: врачам-ассистентам платят от 25000 фунтов стерлингов до 40000 фунтов стерлингов в год в течение первых пяти или десяти лет, затем зарплата консультантов доходит до 70000 фунтов в год. Это бескомпромиссный мир, без каких-либо глянцевых корпоративных красот, которые могли привлечь ваше внимание в Сити. Но как ни крути, врачи могут позволить себе купить или сделать собственные сэндвичи, и нет необходимости в этих оплачиваемых коммерческих рекламах, внедренных в повседневную работу больницы. Во многих исследованиях указывается, что врачи-ассистенты посещают от 1,5 и до 8 ланчей или сборов, спонсируемых индустрией каждый месяц. 61

Проблема не только в том, что такого рода спонсорство плохо смотрится. Врачи-ассистенты более склонны выбрать лекарство спонсора, даже если оно не подходит, после того как увидят торгового представителя на клиническом разборе. 62Обычно эти взаимодействия начинаются в медицинском институте, и врачи могут быть очень наивными насчет заинтересованности в их карьере и благополучии. 63 Чтобы на самом деле понять человеческий фактор влияния медицинских торговых представителей, нам приходится сворачивать — вопреки здравому смыслу — на личные истории.

Когда я был врачом-ассистентом в Богом забытом месте, я ходил на корпоративный обед, оплаченный медицинскими торговыми представителями. Многолетние факты свидетельствуют: люди, посещающие обеды, оплаченные фармацевтическими компаниями, более склонны прописывать лекарства этой компании. 64 Но туда собирался пойти каждый второй молодой врач, и, поскольку все жили в больничном общежитии, если я не шел, мне приходилось сидеть в некрасивой спальне общаги одному и поговорить было не с кем. Это не сентиментальный рассказ, а скорее описание того, как искажаются задачи. В конце обеда дружелюбный торговый представитель задавал вопрос, что все собираются делать дальше, поскольку очень скоро мы собирались перейти к новой для нас врачебной практике. Мы думали о ней неделями, и в нас бурлила информация. Только годы спустя, разговаривая с другими торговыми представителями, я понял, что это не было дружеской болтовней: они хотели узнать, куда мы все идем дальше, чтобы передать информацию о нас медицинским торговым представителям, действующим на данной территории. Вы могли подумать, что мы были наивными, но в течение многих лет чтения лекций студентам и врачам о том, как вести себя в промышленном маркетинге, я каждый раз отмечал, как врачи в аудитории удивлялись этой гадливой реализации: торговые представители, казавшиеся вам впечатленными вашей новой работой, на самом деле вели учет того, что вы думаете и что вы говорите.