Вокруг Света - Журнал Вокруг Света №11 за 2005 год

Мнение специалиста

Профессор кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М. Сеченова Андрей Владимирович Гаркави:

— К концу минувшего века в травматологии возник настоящий «бум» новых технологий: появилось множество интересных методов, развитие которых активизировалось с внедрением более точной диагностики — прежде всего магнитно-резонансной и компьютерной томографии, допплерографии. Технология остеосинтеза с использованием нового поколения фиксаторов изменила сам принцип подхода к лечению переломов. Теперь мы имеем возможность, во-первых, соединять и прочно фиксировать костные отломки при минимальном травмировании окружающих тканей. Поэтому хирург не нарушает кровоснабжения кости, что способствует сращению перелома. Во-вторых, этим обеспечивается комфортность лечения: вместо многодневного пребывания в гипсе пациент получает возможность быстро реабилитироваться и нагружать руку или ногу еще до сращения перелома.

Эта технология, в конце 60-х годов предложенная Ассоциацией остеосинтеза, уникальна своей вариабельностью и конструктивностью: к любому виду перелома можно подобрать наиболее подходящие фиксаторы. Их уже существует несколько сотен, и при этом число модификаций имплантатов и ассортимент материалов, из которых их изготавливают, постоянно растут. Это многообразие одновременно и облегчает, и усложняет врачебную задачу. Теперь хирург должен думать не столько о точном соблюдении технологии — операция остеосинтеза для каждого сегмента разработана досконально, — сколько о правильном выборе фиксатора.

Немаловажное значение имеют глубина и длина резьбы на винтах, толщина и длина спиц и гвоздей, форма и конфигурация пластин, размеры и характер отверстий в них. Важны даже направление и угол введения винта. Если все эти расчеты будут проведены правильно, то после введения фиксаторов пациент в большинстве случаев сразу же может включить пораженную конечность в работу. Но, как и многие новые технологии, остеосинтез является весьма дорогостоящей операцией и не входит в перечень услуг, предусмотренных государственной системой обязательного медицинского страхования. Поэтому нам и приходится предлагать людям выбор: лечиться по старым или новым методам в зависимости от их материального уровня.

Однако при всей привлекательности современных технологий остеосинтеза врачи в определенных ситуациях могут применять и классические консервативные методы, например, при опасности развития инфекционных осложнений. И благосостояние пациентов в этом случае роли не играет. Каждый вид травмы требует особого подхода. Единого метода лечения для всех людей нет и быть не может.

Природа создала сустав чрезвычайно функциональным. Поверхность его покрыта хрящевой тканью, которую питает особая желеподобная субстанция c питательными веществами, образованная специальными соединениями — гликозаминогликанами. В спокойном состоянии хрящ, словно губка, впитывает жидкость, а при нагрузке отдает ее в суставную полость, обеспечивая «смазку» сустава. При двигательной нагрузке изза трения волокна хрящевой ткани разрушаются, но восстанавливаются за счет синтеза такого же количества новых клеток. Когда же это равновесие нарушается и начинает преобладать процесс дегенерации хряща, суставные поверхности становятся неровными и перестают скользить, вызывая эффект наждачной бумаги. Так развивается весьма распространенное дегенеративно-дистрофическое заболевание — деформирующий остеоартроз. В его возникновении виновны не только возрастные изменения, но и, конечно, травмы — причем не только серьезные переломы, но и малозаметные повторяющиеся микротравмы. Последние свойственны многим профессиональным занятиям: так, у футболистов развивается артроз коленного сустава, у боксеров и шахтеров — артроз локтевых и плечевых суставов, у балерин поражаются голеностопные суставы. Также причиной ранних артрозов, поражающих совсем молодых людей, может быть и врожденная патология соединительной ткани.

Заболевание это постоянно прогрессирует, лекарственная терапия, как правило, не дает должного эффекта, и избавлением от боли может стать только эндопротезирование. В мире ежегодно выполняется свыше 1,5 млн. таких операций. Для пожилых людей, кто страдает тяжелыми формами остеоартроза и остеопороза, протезирование тазобедренных суставов часто является единственным способом лечения, особенно при переломе шейки бедра. Например, в США делают более 100 тысяч операций в год по замене тазобедренных суставов. Если судить по тому, что из всех обращений к врачам у 16% пациентов (это примерно 1 млн. 800 тыс. чел.) выявлен деформирующий остеоартоз, то в нашей стране эта проблема стоит еще острее. К чести российских врачей, они не хуже зарубежных коллег владеют этой технологией. К примеру, специалисты кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов под руководством профессора Н.В. Загороднего на своих клинических базах ежедневно заменяют износившиеся суставы 10—15 пациентам. А сам Николай Васильевич проводит воистину уникальные операции. Так, пять лет назад он произвел эндопротезирование 92-летней женщине. Она по сей день не утратила возможности самостоятельно передвигаться.

Без эндопротезирования суставов на сегодняшний день нельзя представить ни одно ортопедо-травматологическое отделение. Современные модели имплантатов позволяют сделать операцию менее травматичной и удлинить срок «службы» протеза. На сегодняшний день их разработано великое множество. Эффективность эндопротеза зависит и от того, насколько износоустойчивые материалы — керамика, металл или полиэтилен — находятся в узле пары трения, и от способов его крепления. Но для врача самое главное — суметь точно подобрать искусственный сустав каждому пациенту, что, конечно же, зависит от компетенции и эрудированности специалиста.

После проведения операции пациенты получают возможность практически полноценно жить и работать в течение 15 и даже 30 лет. А когда искусственный сустав износится, можно провести повторную операцию и заменить его на новый.

При травмах, деформирующем артрозе и других заболеваниях часто поражаются и более мелкие суставы конечностей и позвоночника. Раньше хирургическое лечение их представляло большую проблему, и даже при такой небольшой травме, как повреждение мениска коленного сустава, требовалось делать достаточно широкий разрез. Теперь с внедрением артроскопии хирургическое вмешательство минимально. На сегодняшний день это самая малотравматичная операция в травматологии и ортопедии, которая не уступает по своим лечебным возможностям открытым оперативным вмешательствам.