Михаил Кириллов - Мои больные (сборник)

Жировая эмболия легких редко наблюдается терапевтами. Будучи осложнением травмы, она встречается обычно в практике травматологов и реаниматологов. Но и у этих специалистов – не часто. Работа в реанимационном отделении Кабульского госпиталя советских войск в Республике Афганистан в конце 1987 года, анализ архивов этого госпиталя, в том числе случаев летальной травмы, позволили мне выявить редкую статистику: 2–3 наблюдения в год на тысячекоечный фронтовой госпиталь.

Жировая эмболия легких осложняет, как правило, многооскольчатые переломы трубчатых костей нижних конечностей, в том числе при минно-взрывной травме. Возникает она как непосредственно после травмы, так и после соответствующих хирургических вмешательств. Конечным результатом эмболии является блокада капиллярного русла легких с развитием подострого легочного сердца, а также явлений респираторного дистресс-синдрома (В.А.Воинов). Именно здесь становится возможным участие в ведении больного не только реаниматолога, но и терапевта. Патогенез жировой эмболии не может быть связан только с механической закупоркой сосудистого русла легких, но в еще большей мере обязан возникающему в сосудах процессу липолиза, имеющему чрезвычайную токсичность

Мне довелось наблюдать раненого с жировой эмболией легких в середине декабря 1987 г. в Кабульском госпитале, где я работал в качестве профессора-консультанта. Я приведу собственные дневниковые записи того времени, относящиеся к этому случаю.

«Сортировочная приемного отделения госпиталя. «Пироговские ряды». На носилках двое раненых, доставленных с аэродрома, куда они прибыли из района боевых действий после хирургических вмешательств, выполненных в медицинской роте. Один – молоденький. Привезен из Гардеза. Минно-взрывная травма: отрыв голени в нижней трети. Состояние после ампутации. Вертит головой. Много говорит. Больно ему, но терпит. Сняли спальный мешок, обнажилась забинтованная короткая нога. Переложили на носилки и на каталке повезли в травматологическое отделение.

Второй выглядит постарше. Доставлен вертолетом оттуда же. Служил в разведроте. При обстреле мятежников менял огневую позицию и наступил на мину. Разрушение пяточной и таранной костей. В медроте – ампутация в нижней трети голени. Лежит высоко, что-то подложили ему под голову. Бледный, кожа лица с зеленоватым оттенком, как это бывает при большой кровопотере. Беспокоен. Лицо страдальчески искажено: сардоническая улыбка, не то усмешка, не то рыдание, не то мольба. Руки в постоянном координированном движении: либо обеими руками в носу ковыряет, либо скрючивает их вместе, либо выворачивает, показывая «фиги». Зрачки расширены, глаза «плавающие». Не контактен. Кожа теплая, лицо в испарине, пульс полный и не частый.

Травматолог, оценив ситуацию, высказывается за жировую эмболию сосудов легких и головного мозга. Тщательно выясняется у сопровождавших раненого – каким он был в Гардезе при погрузке в самолет. Оказывается, разговаривал. При подъеме на высоту в вертолете (поднимались высоко из-за стингеров) начал кашлять, сказывалась гипоксия, а когда выгружали в Кабульском аэропорте – был уже без сознания.

Осмотрев, извлекли его из спального мешка, положили на носилки и – в рентгенкабинет. На рентгенограммах грудной клетки – «снежная метель»: то ли застойное легкое, то ли жировая эмболия. Скорее – последнее. Размеры сердца не изменены.

На каталке отвезли раненого в реанимационную, привязали. Большой одышки и лихорадки нет. Капельница: реополиглюкин, сердечные. Уже ночь. Нужно посмотреть его сразу утром. Случай жировой эмболии – первый в моей врачебной практике.

Рано утром Г– в контактнее. В ответ на вопрос поднимает глаза, долго вглядывается и медленно и односложно отвечает. Зрачки обычной величины. Лихорадки нет, но заметна тахикардия. Одышка. Перкуторно: сердце расширено вправо на 1,5 см. Дыхание над всеми легкими ослаблено. На утренних рентгенограммах своеобразные изменения в легких стали еще обильнее и плотнее. Сердце увеличено вправо. ЭКГ подтверждает перегрузку правых отделов сердца. Некоторое субъективное улучшение, по-видимому, свидетельствует о положительной мозговой динамике, но кажется мне «затишьем перед бурей», так как происходит очевидное развитие подострого легочного сердца. Реаниматологи делают все возможное.

Вечером заглянул в реанимационную. Больной «загрузился», вновь в коме, тяжелая одышка, цианоз губ. Утренние опасения оправдываются. Ночью больной умер в гипоксической коме, при явлениях легочно-сердечной недостаточности».

Будучи осложнением травмы и объектом лечения реаниматологов, жировая эмболия легких – классический пример развития острого или подострого легочного сердца, представляет безусловный интерес и для терапевтов.

В 1988 г. я случайно наткнулся на заметку в «Красной звезде». В ней было приведено письмо женщины, по фамилии Г-ва., в котором она просила откомандировать ее в Афганистан, в ту часть, где служил и был ранен ее муж. Она хотела бы поработать там санитаркой, чтобы быть полезной товарищам своего погибшего родного человека.

Представления о баротравме легких возникли в конце 19-го века. Наиболее ярко контузия груди была описана в трудах Н.И.Пирогова, относящихся к 1855–1856 годам и более поздним публикациям (1865). Известны классические описания Н.И.Пироговым кровоизлияний и разрывов легких «при травме, не сопровождающейся наружными повреждениями». В 1-ю Мировую войну неоднократно описывались явления баротравмы легких при минно-взрывных повреждениях, в частности, развитие острой эмфиземы легких (Яновский А.К. и др.). Еще более актуальной эта проблема стала в годы афганской и чеченской войн, для которых минно-взрывные повреждения стали не менее характерны, чем традиционные огнестрельные ранения (Стороженко А.А., 1989, Кириллов М.М., 1996). Эта патология легких приобрела значение самостоятельного раздела военно-полевой терапии (Молчанов Н.С., Гембицкий Е.В., 1971). Одним из механизмов баротравмы легких считается разрыв легочной ткани вследствие резкого перепада внутрибронхиального и внутрилегочного давления. Возможны случаи и более медленного формирования условий для баротравмы легких с развитием парциальной (ограниченной) буллезной эмфиземы. Такие наблюдения позволяют более детально изучить последовательность развития осложнения. Приведем пример

В октябре 1989 г. в пульмонологическое отделение терапевтической клиники 8 больницы г. Саратова машиной скорой помощи прямо из цеха завода, выпускающего холодильники, был доставлен больной П., 45 лет. Случилось вот что: при попытке наладить остановившийся агрегат по штамповке дверей бытового холодильника из пластмассы, П., начальник данного цеха, влез внутрь агрегата и неожиданно подвергся сдавлению внезапно заработавшим станком. Пострадавший, будучи не в состоянии самостоятельно выбраться из сжимавших его тисков машины, пытался сопротивляться, задерживая дыхание. Возникла ситуация, характерная для пробы Вальсальвы. К счастью, агрегат тотчас же был остановлен и пострадавший извлечен из его рабочей зоны. У извлеченного наблюдались: шок, одышка, гипотония и кровохарканье. В этом состоянии пострадавший и был доставлен в больницу. Признаков повреждения реберного каркаса не было. Однако, на рентгенограммах слева в нижней доле определялись две сопряженные друг с другом воздушные буллы, размером в 2–3 см каждая, окруженные тонкой капсулой и без уровня крови. Менее отчетливые изменения наблюдались и в правом легком. ЭКГ была без нарушений. Были назначены аналгетики, антибиотики, кислород.