Эндрю Соломон - Демон полуденный. Анатомия депрессии

Трициклические антидепрессанты включаются в работу нескольких нейромедиаторных систем, в том числе в ацетилхолиновую, серотониновую, норэпинефриновую и дофаминовую. Трициклики особенно полезны при тяжелых депрессиях, в частности, с галлюцинациями. Подавление ацетилхолина имеет ряд неприятных побочных эффектов, например сухость во рту и глазах, запор. Трициклики могут также оказывать небольшое седативное воздействие. Использование трицикликов больными с биполярным расстройством может ввергать их в маниакальное состояние, так что прописывать их следует с особой осторожностью. SSRI и бупропион тоже могут включить манию, но с меньшей вероятностью.

MAOI особенно показаны, когда депрессия сопровождается острыми физическими симптомами — болью, энергетическим спадом, нарушением сна. Эти препараты блокируют фермент, расщепляющий адреналин и серотонин, повышая тем самым уровень этих веществ в организме. MAOI — отличные препараты, но имеют много побочных эффектов. Принимающие их пациенты должны избегать целого ряда продуктов питания, вызывающих вредные реакции. Они могут также влиять на некоторые функции организма. Один давший мне интервью пациент получил в результате применения MAOI полную задержку мочи: «Чтобы помочиться, мне каждый раз приходилось чуть ли не бежать в больницу, а это не очень удобно».

Атипичные антидепрессанты именно таковы: они нетипичны. У каждого есть свой непонятный механизм действия. Эффексор воздействует и на серотонин, и на норэпинефрин. Веллбутрин влияет на дофамин и норэпинефрин. Асендин и серзон работают во всех этих системах. Сейчас модно пробовать так называемые «чистые» препараты — такие, которые оказывают узконаправленное воздействие. «Чистые» препараты не обязательно более эффективны, чем «грязные», их конкретность может в какой-то мере быть связана с контролем над побочными эффектами; вообще, впечатление такое, что чем больше изучаешь мозг, тем выше вероятность эффективного лечения депрессии. «Чистые» препараты разрабатываются фармацевтическими компаниями, которые превозносят изощренные химические изыски, однако в терапевтическом смысле такие препараты ничем выдающимся не отличаются.

Результаты применения антидепрессантов непредсказуемы, и их не всегда удается сохранить. Тем не менее Ричард Фридман говорит: «Я не верю, что полная неудача случается настолько часто, как об этом рассказывают. Как правило, я думаю, следует подрегулировать дозировку или «разбавить» препарат. Психофармакология — сложное искусство. А многие из тех, у кого случается-таки полная неудача, просто теряют эффект плацебо, который обычно недолговечен». Ну что ж, многие пациенты действительно испытывают только временное облегчение от лекарств. Сара Голд, страдающая депрессией всю свою сознательную жизнь, испытала полную ремиссию от веллбутрина — но только на год. Затем подобный эффект принес эффексор, но он тоже пропал примерно за восемнадцать месяцев. «Люди стали замечать это. Я снимала дом на паях с другими людьми, и одна женщина сказала мне, что у меня черная аура и что она не может находиться в доме одновременно со мной, даже когда я в своей комнате за закрытой дверью». Голд стала принимать смесь лития, золофта и ативана; сейчас она на анафраниле, целексе, рисперидале (Risperdal) и ативане; она «менее энергична, не чувствует себя в полной безопасности, но способна справляться». Может быть, никакие из доступных ныне лекарств не смогут дать ей устойчивой ремиссии, как дают некоторым, а человека, вынужденного постоянно находиться на лекарствах, такие метания от одного решения к другому очень деморализуют.

Ряд препаратов, таких как буспар, который действует на определенные нервные структуры, чувствительные к серотонину, используют для долгосрочного контроля над состоянием тревожности. Существуют также быстродействующие препараты, бензодиазепины — в категорию которых входят клонопин, ативан, седуксен и ксанакс. Хальцион и ресторил (Halcion и Restoril), прописываемые от бессонницы, — тоже бензодиазепины. Эти препараты принимают по мере необходимости для немедленного снятия беспокойства. Однако боязнь привыкания привела к серьезному ограничению в использовании бензодиазепинов. Это чудодейственные лекарства для краткосрочного применения, в периоды острого состояния беспокойства они могут сделать жизнь сносной. Я встречал людей, раздираемых психическими муками, которые можно было бы устранить, будь их врачи более терпимы к бензодиазепинам, и я помню, как мой первый психофармакотерапевт сказал мне: «Если привыкнете, мы сумеем вас отучить. А пока давайте облегчим ваши страдания». Большинство людей, принимающих бензодиазепины, вырабатывают привычку и становятся зависимыми: это означает, что они не смогут остановиться резко и сразу, но им не придется и увеличивать дозу, чтобы сохранять терапевтический эффект. «С этими препаратами, — говорит Фридман, — наркотическая зависимость является проблемой главным образом для тех, у кого уже есть история злоупотреблений. Риск привыкания к бензодиазепинам сильно преувеличен».

В моем случае ксанакс заставил мой ужас исчезнуть, как фокусник зайца. В то время как антидепрессанты, которые я принимал, работали медленно, как наступает рассвет, лучик за лучиком проливая свет на мою индивидуальность и позволяя ей шажок за шажком выходить в знакомый и упорядоченный мир, ксанакс давал огромное и мгновенное облегчение от беспокойства — «палец в плотине в критический момент», как говорит Джеймс Бэлленгер, специалист по состояниям тревоги. Людям, не склонным к злоупотреблениям, бензодиазепины часто спасают жизнь. «То, что известно широкой публике, — говорит Бэлленгер, — в большой степени неверно. Седативный эффект — побочен, а использование этих препаратов в качестве снотворного — злоупотребление, их следует применять только против тревожности. Прекращение приема вызывает некоторые симптомы, но так происходит с очень многими препаратами». Бензодиазепины, хотя и помогают от беспокойства, сами по себе депрессии не снимают. Они могут отрицательно действовать на краткосрочную память. Со временем они могут проявлять свойства, ведущие к депрессии, и потому долго принимать их можно только под тщательным наблюдением врача.

Со времени первого моего визита к психофармакотерапевту я уже семь лет продолжаю «играть» с лекарствами. Ради своего душевного здоровья я жил, в разных комбинациях и разных дозировках, на таких препаратах, как золофт, паксил, наван, эффексор, веллбутрин, серзон, буспар, зипрекса, декседрин, ксанакс, амбьен и виагра. Мне повезло: на меня хорошо действовали препараты того же класса, с которого я начинал. Тем не менее я лично могу свидетельствовать о чертовой прорве экспериментов. Пробуя разные лекарства, чувствуешь себя как мишень для игры в дротики. «В наши дни депрессия излечима, — говорят мне. — Принимаешь антидепрессант, как принимают аспирин от головной боли». Это неправда. Депрессию в наши дни можно лечить; скорее, антидепрессант принимаешь, как проходят облучение при раке. Иногда они творят чудеса, но это никогда не дается легко, а результаты неустойчивы.