Наталия Андрущенко - Психопатология в детском возрасте. Часть 1. Регуляторные расстройства в младенческом и раннем возрасте

Регуляторные расстройства в младенческом и раннем детском возрасте – расстройства сна и бодрствования, нарушения пищевого поведения – как проявления детской психопатологии все еще недостаточно полно изучены, что проявляется в несовершенстве и неполноте имеющихся диагностических подходов, а также в отсутствии единой классификации.

Например, в МКБ-10 для регуляторных расстройств, психических и психосоматических расстройств раннего возраста предложены следующие диагностические шифры: расстройства приема пищи, в том числе обусловленные травмой – F98.2; другие эмоциональные расстройства в детском возрасте – F93.8; эмоционально обусловленные расстройства сна – F51.9; психогенно обусловленные расстройства ритма сон-бодрствование – F51.2; расстройства адаптации – F43.2; острые травматические реакции – F43.0; психологические факторы при диагностированных под другими шифрами заболеваниях – F54 (психосоматические расстройства); тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой – F93.0; у детей старшего грудного возраста и детей раннего возраста – реактивное расстройство привязанности в детском возрасте – F94.1; общие расстройства психологического развития – F84.

В американском руководстве классификации и диагностики заболеваний раннего детского возраста Zero-to-T ree (ZTT) клиническая картина психических расстройств классифицируется по пяти осям. Первая ось – первичный диагноз; вторая ось содержит расстройства взаимоотношений; третья – медицинские проблемы, расстройства, связанные с развитием, и собственно заболевания; четвертая описывает психосоциальные проблемы; пятая – уровень функционального и эмоционального развития младенца.

В классификации Zero-to-T ree (DC:0-3R, 2005) также есть рубрика, посвященная регуляторным расстройствам. Типы регуляторных расстройств по 0-3R (2005):

• гиперсенситивный

• гипореактивный

• моторно-дезорганизованный/импульсивный тип

• смешанный тип.

Классификация регуляторных расстройств немецкого нейропедиатрического сообщества, изложенная в руководстве „Leitlinie ‚Psychische Störungen im Säuglings-, Kleinkind-, und Vorschulalter (0–5 Jahre)‘ von Hofacker et al.“, 2012, базируется на американской классификации Zero-to-T ree (DC:0-3R, 2005). В ней выделено три расстройства, специфичных для детей грудного возраста – Exzessives Schreien, Schlaf- und Fütterstörungen – перманентный (эксцессивный) крик, расстройства сна и кормления.

В этой классификации, в отличие от Zero-to-T ree (DC:0-3R, 2005), указывается на то, что:

• регуляторные расстройства часто характеризует нарушение переработки сенсорных сигналов

• расстройства сна и кормления – самостоятельные классификационные единицы, в то время как перманентный (эксцессивный) крик – частый симптом, встречающийся у детей грудного возраста, не выделенный, однако, в самостоятельное заболевание (так как в настоящее время, как указывают авторы, нет доказательной базы для выделения его в отдельное расстройство).

Регуляторные расстройства, согласно последней классификации:

Тип А. Регуляторные расстройства без нарушений сенсорной переработки .

Тип В. Регуляторные расстройства с нарушениями сенсорной переработки.

Тип А. Регуляторные расстройства без нарушений сенсорной переработки .

• Должны быть затронуты минимум две области регуляции.

• Нарушения в этих областях возникли одновременно или последовательно.

• Длительность симптоматики минимум 1 месяц, наблюдается минимум 4 дня в неделю.

• Симптоматика может быть очень вариабельна в отношении интенсивности, длительности и частоты.

• Симптомы могут быть ограничены проявлением только во взаимодействии с определенным близким взрослым и соседствуют с регулярно наблюдаемым дисфункциональным интеракционным рисунком.

Тип В. Регуляторные расстройства с нарушениями сенсорной переработки.

• Критерии соответствуют 0-3R (2005).

• Регуляторные нарушения сенсорной переработки.

• Дети демонстрируют сложности в адекватной регуляции эмоций, поведения и моторики в ответ на сенсорные раздражители.

• Регуляторные расстройства понимаются, таким образом, как сложные нарушения интеграции сенсорных, поступающих извне, сигналов.

• Для диагноза необходимо установить:

• трудности переработки сенсорной информации

• моторные проблемы

• специфический рисунок поведения.

Тип В. Регуляторные расстройства с нарушениями сенсорной переработки, подтипы :

• гиперчувствительный подтип : чрезмерный ответ на прикосновения, громкий звук, яркий свет, необычный запах и вкус, шероховатую поверхность или движения в пространстве;

• гипочувствительно-гипореагирующий подтип: дети в целом более спокойны, замкнуты и нуждаются для получения адекватной реакции в большей силе раздражителя;

• импульсивный подтип, ищущий стимуляции: дети в постоянном поиске сенсорной стимуляции, демонстрируют несвойственную возрасту импульсивность и недостаток внимания.

Важное значение в раннем детском возрасте имеет терапия, которая может носить превентивный характер quo ad vitam и должна быть интердисциплинарной.

В монографии «Регуляторные расстройства в раннем детстве» М. Папушек приводит клинический пример с мальчиком Левой, 3,5 месяца. Беременность долгожданная, наступившая в то время, когда пара решила для себя, что детей у нее не будет. У обоих родителей высшее образование. Роды осуществлялись путем кесарева сечения. Через несколько дней после родов мать стала испытывать необъяснимую тоску, но затем ее состояние улучшилось и за помощью она не обращалась. Начиная с 4-й недели у ребенка стали наблюдаться проявления, характерные для чрезмерного крика. Мальчик спит в течение дня, согласно протоколу сна, около 13 часов. В остальное время в течение не менее 4 часов у него наблюдается сильный крик, 6 часов – беспокойство и капризное хныканье. В течение дня родителям практически не удается поиграть с ребенком (20 минут, согласно протоколу).

Во время визита обращает на себя внимание поведение матери – она находится буквально на грани своих сил, ей не удается сообщить ребенку уверенность, спокойствие; по отношению к сыну держится дистанцированно, поглаживает его кончиками пальцев, избегает контакта глаза в глаза, носит его на руках по всей квартире. Чувства, вызываемые криком ребенка, описываемые матерью, полярны – от ярости, гнева и агрессии до необъяснимой печали и одиночества.