Олег Романчук - Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей

Те трудности (социальные, академические, семейные), которые прогрессивно нарастают у части детей с СДВГ, не получающих надлежащей помощи и поддержки со стороны родителей и специалистов, нередко приводят к низкой самооценке, утрате веры в себя, в свои способности, в свою привлекательность как друга для ровесников – и, соответственно к потере учебной мотивации, к социальной изоляции, или, наоборот, к попыткам добиться благосклонности порой неприемлемыми методами. Непопулярность среди детей, низкая самооценка является психологической почвой для формирования проблемного поведения: агрессии (в частности, в школе по отношению к ровесникам), «клоунады» на уроках с целью привлечь внимание и завоевать популярность, старания «купить» дружбу подарками, деньгами, выносимыми тайком из дома, и т. п. Отвергнутый одноклассниками ребенок может оказаться в антисоциальном обществе, где «всех принимают», но с целью реализации корыстных целей старших детей и подростков, а то и взрослых с уже сформированной антисоциальной индивидуальностью. Как следствие совокупности этих факторов (а также и сопутствующих, например, проблемы, связанные с наличием психической патологии у родителей), у части детей с СДВГ в школьный период развиваются серьезные вторичные поведенческие проблемы – в частности, агрессивное и антисоциальное поведение.

Безусловно, вторичные расстройства и проблемы имеются далеко не у всех детей, тем более они не являются приговором и окончательным вердиктом для ребенка, они связаны прежде всего с недостаточным пониманием и отсутствием помощи со стороны социальной среды. Эффективные методики привлечения к оказанию помощи семьи и учителей могут предотвратить развитие вторичных осложнений и оказать содействие здоровому психологическому росту ребенка с СДВГ. Этот возрастной этап в становлении личности может быть ключевым не только по отношению к нарастанию проблем, но и по отношению к их эффективному решению, достижению успеха в разных сферах жизни и социальной интеграции ребенка.

Подростковый возраст расставляет свои акценты. С одной стороны, он является продолжением предыдущих этапов развития ребенка и соответственно продолжением проблем или, наоборот, опыта их преодоления. Кроме того, это возраст, который сам по себе содержит компонент неминуемой оппозиционности в отношении со взрослыми, а потому у подростка с СДВГ оппозиционность может проявляться с удвоенной силой. Поэтому для семьи и учителей это может быть особенно сложное время. Эмансипационные стремления подростка, его потребность вести себя независимо и совершать «взрослые», то есть запрещенные поступки, умноженные на неспособность индивида с СДВГ оценивать риск и последствия своих действий, могут приводить к новым проявлениям проблемного поведения – злоупотреблению алкоголем и наркотиками, вождению автомобиля без разрешения или в нетрезвом виде и др. Закономерно возрастает частота несчастных случаев, дорожно-транспортных происшествий, правонарушений. Другое проявление подросткового возраста – открытие и интеграция сексуальности – также в силу импульсивных, непродуманных действий может иметь для части подростков с СДВГ нежелательные последствия, в частности незапланированную беременность, венерические заболевания и т. д.

У тех детей, которые приобрели вторичные проблемы еще на предыдущих возрастных этапах, неудачи в академической и социальной сферах, сниженная самооценка, изолированность, опыт отторжения в подростковый период нередко приводят к развитию депрессии и связанному с ней злоупотреблению алкоголем/наркотиками или попыткам самоубийства. Исследования (Goldstein, Goldstein, 1998. С. 172–187) подтвердили повышенную частоту проблем такого характера у подростков с СДВГ; в частности, распространенность злоупотребления алкоголем и наркотиками составляет около 30 %. Соответственно и антисоциальное поведение может проявиться на этом этапе или же прогрессировать по степени тяжести. По статистическим данным, распространенность антисоциального поведения среди подростков с СДВГ составляет около 35 %.

Что касается самой манифестации симптомов СДВГ, то в подростковом возрасте происходит их определенный патоморфоз, модификация. В частности наблюдается значительное уменьшение двигательной гиперактивности. Возможно, именно на основе этого возник миф о том, что дети «перерастают» СДВГ. С учетом концепции патогенеза расстройства, где в центре стоит нарушение самоконтроля, становится понятно, что двигательная гиперактивность, хотя и является наиболее «видимым» симптомом и соответственно его «визиткой», отнюдь не представляет главную проблему. К сожалению, другие симптомы СДВГ хотя и могут смягчаться с возрастным созреванием головного мозга, все равно остаются. Это, в частности, касается импульсивности, проблем с самоорганизацией и планированием, нарушений внимания, нарушений эмоционального контроля. Продолжаются и обусловленные ими проблемы в социальных отношениях, в учебе и самоорганизации поведения в целом. Но значение этих проблем в подростковом возрасте, разумеется, уже меняется. Если учесть, что для подростка намного более важны, чем для ребенка младшего школьного возраста, отношения и самоутверждение в среде ровесников, то становится понятным, что непопулярность, одиночество, опыт отторжения или насмешек будут переживаться значительно тяжелее. Соответственно возрастает и риск агрессивного поведения или вхождения в антисоциальную группу. У части подростков это может приводить к более интернализо-ванным проблемам, например депрессии или социальной фобии и т. п. То же касается и учебных неудач: это уже не просто «остаться на второй год в первом классе», – для многих подростков эти неудачи означают отсутствие перспектив получения высшего образования, профессии и даже завершения обучения в средней школе…

В связи с несколько иной представленностью симптомов и в частности отсутствием выраженной двигательной гиперактивности, большинство подростков с СДВГ, у которых расстройство не было диагностировано в раннем возрасте, имеют мало шансов на то, что диагноз будет верно поставлен сейчас, и как следствие они вряд ли получат специфическую помощь. Если подростки с СДВГ и попадают в сферу охраны психического здоровья, то обычно с уже вторичными проблемами – депрессией, агрессивным поведением, злоупотреблением алкоголем и т. п. Понятно, что за маской этих расстройств заметить СДВГ и предоставить соответствующую помощь нелегко, и происходит это, к сожалению, нечасто…

Как уже упоминалось, СДВГ – пожизненное расстройство, его симптомы присутствуют и в зрелом возрасте. Лишь в трети случаев (при более легких формах СДВГ) это расстройство с возрастом теряет свою симптоматику, у остальных 70 % оно прослеживается на протяжении всей жизни. Несмотря на то, что СДВГ есть у 3 % взрослого населения, специфическую помощь получает лишь незначительная часть нуждающихся, что позволяет говорить об СДВГ как об одном из наиболее скрытых и замаскированных расстройств зрелого возраста. «Масками» этого расстройства становятся вторичные социальные и психиатрические проблемы. Несмотря на то, что зрелые люди с СДВГ при условии надлежащей поддержки и помощи могут жить полноценной жизнью, многие из них, вследствие отрицательного опыта, полученного в детстве, испытывают серьезные проблемы (Weiss, 1997; Goldstein, 1998; Barkley, 1996). Эти трудности являются следствиями не только СДВГ, но и вторичных социальных и психологических проблем – низкой самооценки, нарушения формирования личности и т. п. Часть взрослых с СДВГ в связи с неблагополучной социальной средой, в которой они росли, опытом неудач и отторжения, испытывают проблемы с социальной адаптацией – для них характерны асоциальное поведение, криминальные действия, жизнь «вне закона». У другой части возникают проблемы в сфере получения образования, работы и заработка: у них часто нет профессионального образования, и как следствие для них характерны низкооплачиваемая работа, частые смены мест работы, безработица, низкое социально-экономическое положение, бедность. Значительная часть взрослых с СДВГ испытывают трудности и в социальной сфере: переживают семейные проблемы или же вообще не заводят семью, у них отсутствуют близкие межличностные отношения, они испытывают одиночество или примыкают к «нездоровым» социальным группам… Понятно, что наличие таких проблем связано с возникновением вторичных (коморбидных) психиатрических расстройств – злоупотребления, зависимости от алкоголя и наркотиков, пристрастия к азартным играм, расстройств настроения, тревожных и соматоформных расстройств личности; повышенного риска самоубийства и несчастных случаев, в частности дорожно-транспортных происшествий.